[실사]복지부 현지조사 Vs 공단 현지확인

보통 현지조사와 현지확인을 혼돈 하시는 회원님들이 많은데, 

현재조사는 복지부장관 명의로 심평원 직원들이 나오는 것이고, 현지확인은 건보공단 이사장 명의로 공단 직원들이 나오는 실사입니다. 

▶현지조사(의료급여기관 현지조사): 의료급여기관이 지급받은 의료급여비용 등에 대해 세부 진료내역을 근거로 사실관계 및 적법여부를 현지 출장하여 확인하고, 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분 등을 수반하는 보건복지부 장관의 행정조사이고,

▶현지확인(건보공단 요양기관 방문확인):은 민원제보, 요양기관 관련자 신고, 급여사후관리 등으로 요양기관이  청구․지급받은 요양급여비용 등에 대하여 확인이 필요한 경우 공단이 요양기관을 방문하여 사실관계 및 적법 여부를 확인하는 업무입니다.

▶의료급여기관 현지조사 개요(정의, 목적, 유형)

□ 현지조사의 정의

 ○ 의료급여기관이 지급받은 의료급여비용 등에 대해 세부 진료내역을 근거로 사실관계 및 적법여부를 현지 출장하여 확인하고, 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분 등을 수반하는 보건복지부 장관의 행정조사

□ 현지조사의 목적

○ 보건복지부장관은 의료급여기관의 의료급여사항 등에 관하여 현지조사를 통해 지도․감독함으로써,

   - 의료급여기관의 건전한 의료급여비용 청구 풍토 조성 및 적정진료 유도

   - 의료급여수급자의 수급권 보호 및 건전한 의료공급자 보호

   - 불필요한 의료급여 재정 누수 방지

□ 현지조사의 유형

○ 정기조사

   - 지표점검기관, 외부의뢰 의료급여기관 등 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관에 대해 실시하는 일반적․통상적 조사

○ 기획조사

   - 의료급여 제도개선 및 올바른 청구문화 정착을 위해 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 조사

     ※ 기획조사 실시 전 조사 분야 및 조사 시기 사전 예고

○ 긴급조사

   - 거짓․부당청구 개연성이 높은 의료급여기관 중 증거인멸․폐업 등의 우려가 있는 기관 또는 사회적으로 문제가 제기되어 긴급하게 조사가 필요한 기관 등에 대해 실시하는 조사

○ 이행실태 조사

   - 업무정지처분 기간 중 당해 처분을 편법적으로 회피할 우려가 높은 기관 혹은 불이행이 의심되는 의료급여기관 등에 대해 처분의 사후 이행여부를 점검하기 위해 실시하는 조사

□ 현지조사에서 부당청구가 확인되는 경우 기관에 대한 제재

○ 부당청구 부분에 대해서는 의료급여는 보장기관(시장․군수․구청장)이, 건강보험은 건강보험공단이 각각 부당이득으로 환수하고,

   - 월평균 부당금액 및 부당비율에 따라 보건복지부장관이 업무정지처분 또는 과징금 처분 부과

○ 그 밖에 의료법․약사법 등 타법 위반사항이 적발될 경우, 자격정지 처분 등 부과

○ 현지조사 대상기관 대표자 혹은 관계인이 서류제출명령을 위반하거나 거짓 보고한 경우, 검사․질문을 거부․방해 또는 기피한 경우 및 거짓청구가 확인되는 경우 형사처분 대상임

▶건강보험공단 요양기관 방문확인

첨부파일: 건강보험공단 요양기관 방문확인 표준운영 지침(SOP) 

□ 요양기관 방문확인 업무 개요

[1] 개념

민원제보, 요양기관 관련자 신고, 급여사후관리 등으로 요양기관이  청구․지급받은 요양급여비용 등에 대하여 확인이 필요한 경우 공단이 요양기관을 방문하여 사실관계 및 적법 여부를 확인하는 업무

[2] 목적

❍ 요양기관에 지급된 요양급여비용에 대한 사후관리를 통하여

- 가입자의 수급권 및 건전한 의료공급자 보호 

- 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성으로 보험재정 누수방지

[3] 법적 근거

❍ 국민건강보험법 제14조(업무 등)

❍ 국민건강보험법 제57조(부당이득의 징수)

❍ 국민건강보험법  제96조(자료의 제공) 

❍ 법제처 유권해석(‘03.12.23) 

❍ 보건복지부 요양기관 현지조사 지침

[4] 확인 내용

❍ 요양기관의 요양급여 및 비용의 청구가 적법타당한지의 여부

- 청구한 진료내용의 사실여부

- 관련규정 준수여부

- 본인부담금 적법징수 여부 등

※ 자세한 내용은 첨부파일 확인 바랍니다.