[보험]심평원 분석심사(SRC, PRC, 개별심사(건별심사) Vs 분석기반 분석심사, 요양급여비용심사·지급업무처리기준 고시)

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2021년 건강보험심사평가원에서 발표한 '심사·평가체계 개편을 위한 분석심사 선도사업 지침'에 따르면 분석심사 추진은 다음과 같다.

첫 번째 보건의료 패러다임 변화 : 의료서비스 양 중심의 '자원투입 보상'에서 투입 비용 대비 의료의 질(quality) 향상을 유도하는 '가치(value) 기반 보상' 확대, 

두 번째 건강보험 정책 변화 : 정부의 건강보험 보장성 강화 정책에 따라 치료가 필요한 환자는 모두 혜택을 받도록 하되, 남용되지 않도록 심사체계 개편 추진 필요성 대두, 

세 번째 심사 환경 변화 : 의료기술 발전에 따른 진료비 심사물량 및 의료의 복잡성 증가로 청구명세서 단위의 건별 심사방법의 지속 가능성이 한계에 도달함에 따라 데이터 분석기반의 심사체계로 전환 추진이다.

심사를 받는 의사들 입장에서는 친숙한 건별심사에서 큰 변화로 분석심사에 관한 정확한 정보가 없어 불안할 수밖에 없다. 

하지만 이런 우려에 관계없이 2020년 건강보험심사평가원 혁신 추진 계획에 따라 분석심사를 진행하면서 틀을 완성하고 있다.

제일 많이 하는 걱정은 분석심사의 심사 기준이다. 

건별 심사 시 고무줄 잣대로 심사 후 삭감을 경험한 의사는 당연히 심사 기준을 불신할 수밖에 없다. 

우선 2019년 7월 전부 개정된 '요양급여비용심사·지급업무처리기준 고시(복지부 고시 2019-17호)'에 따르면 공고하지 않은 심사 기준으로는 심사할 수 없다.

그렇다면 심사 기준은 무엇이고, 어디에 공고하는지 궁금할 수밖에 없다.

2019년 7월 전부개정된 '요양급여비용심사·지급업무처리기준 고시'에는 교과서와 임상진료지침 등 그 목록을 구체적으로 심사평가원 요양기관업무포털에 공고하도록 규정하고 있다.

▶2019년 7월 전부개정된 '요양급여비용심사·지급업무처리기준 고시'

제4조(요양급여비용의 심사) ① 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역을 요양기관, 질병명, 진료분야, 청구항목 단위 등으로 분석하고 적정한 심사방법을 정하여 공정하고 타당하게 심사하여야 한다. 

② 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 다음 각 호에 적합한지를 심사하여야 한다.

1. 「의료법」, 「의료기사 등에 관한 법률」, 「응급의료에 관한 법률」, 「보건의료기본법」, 「약사법」, 「마약류 관리에 관한 법률」 등 보건의료관계법규

2. 법 제41조제3항에 따른 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(이하 "기준규칙"이라 한다) 및 기준규칙에 따라 보건복지부장관이 고시한 사항(단, 심사평가원장이 공고하는 '중증질환자에 대한 처방투여 약제에 관한 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'을 포함한다.)

3. 법 제45조 및 제46조에 따른 요양급여비용의 산정내역

4. 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침

③ 심사평가원장은 요양급여비용의 심사를 함에 있어 의학적 타당성을 전문적으로 판단하기 위하여 별도의 전문심사위원회를 설치·운영할 수 있다.

④ 심사평가원장은 제2항에 따른 심사기준을 심사에 적용함에 있어 불분명한 사항이 있는 경우 심사지침을 공고하여 운영할 수 있다.이 경우, 보건복지부장관에게 이를 요청하거나, 법 제66조에 따라 설치된 진료심사평가위원회 또는 제3항에 따른 전문심사위원회의 심의를 거쳐 공고하고, 공고한 이후의 진료분부터 심사에 적용하여야 한다.

⑤ 심사평가원장은 제4항에 따른 심사지침을 심사에 적용함에 있어 전문분야별로 널리 인정되는 교과서나 임상진료지침 등을 함께 활용할 수 있다. 이 경우, 제4항의 절차를 거쳐 그 목록을 구체적으로 공고하여야 한다.

부 칙

제1조(시행일) 이 고시는 2019년 8월 1일부터 시행한다. 다만, 제8조제1항의 개정규정은 2020년 1월 1일 심사청구분부터 적용하여 시행한다.

제2조(심사기준 변경에 따른 경과조치) 이 고시 시행일 이전 공개되지 않은 심사기준에 대하여 2019년 12월 31일까지 제4조제4항에 따라 공고되지 아니한 경우 심사기준으로서의 효력은 소멸한 것으로 본다.

다음으로 어떤 기준으로 분석심사 대상이 되는지가 궁금할 수밖에 없다. 2021년 9월 발표된 '심사·평가체계 개편을 위한 분석심사 선도사업 지침'에서 밝힌 기준은 다음과 같다. 즉 PRC(Peer Special Reivew Committee)의 역할이 중요하다. 

(분석대상 기관 선정 및 집중분석)

 : 다차원 분석을 통해 진료 변이가 추정되는 기관을 분석대상 기관으로 선정

(대상) 질이 전반적으로 낮으면서 비용이 높게 산출되는 기관과 일부 청구·지표 변화가 급격한 기관

(분석순위 설정)

   진료수준(문제의 크기, 급격한 청구 변화 등)

   기관의 진료 규모(환자수, 진료비 등)

   변이의 지속성 등을 고려하여 PRC에서 집중분석 대상기관 선정

(다차원 집중 분석)

   요양기관의 일반 현황 및 청구자료를 토대로 청구·상병·처방 등 현황 및 기관 종별, 지역별 특성 등을 분석

그렇다면 실제 중앙심사조정위원회에 산정된 분석 심사 중 경향 심사 케이스를 보면 전국 동일 비슷한 진료수준, 기관의 진료 규모, 변이 지속성에의한 요추 및 골반의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장 진료 경향 분석한 후  전국 평균 14-15일 입원과 비교하여 변이가 큰 21일 입원에 대한 심사를 했다. 

현재의 심사 구조상 일차적으로 각 해당 지원에서 조정 후 입원료 심사조정위원회에서 해당 의료기관의 이의를 심의하여 결정하지만, 결정문을 보면 전부 삭감이 아니라 일차적으로 해당 지원의 판단을 심의하여 의학적 타당성이 인정된 부분은 제외 후 조정한다. 

지표분석기반 분석심사는 즉 고혈압·당뇨병·천식 등은 분석심사 기관유형에 따른 실제 중재를 보면, 현재 가장 중점을 두고 있는 질과 비용 모두 낮음(low quality low cost, LQLC) 경우는 중재 일반원칙에 따라 지속관리 및 검사 시행 독려하며 급여기준 초과 검사 모두 인정하면서 모니터링 실시하며, 질 우수, 비용 적정(Good)인 경우는 별도 중재활동 없이 심사기준 초과 검사 모두 인정하고 있다. 

다만 질이 낮고 비용이 높은 경우는 질향상에 초점으로 중재하며, 높은 질과 높은 비용의 경우는 비용 모니터링하면서 전산 심사만 하고 있다. 

그럼 중재 후 현지조사 하는 것 아니냐는 질문을 할 수 있다. 

하지만 현지조사 기준은 명확히 정해져 있다. 3명의 공공위원, 5명의 의약단체, 1명의 시민단체, 3명의 법률전문가로 구성된 현지조사 선정심의위원회에서 거짓·부당청구의 개연성·규모·시급성 등을 고려하여 대상을 선정한다. 즉 단순한 중재로는 현지조사 대상이 아니다. 

변이 정도가 점차 좁아져서 문제가 될 수 있다는 문제는 우선 대상 선정과정에서 보정을 함으로써 비교 대상 의료기관이 명확히 결정된다. 즉 고혈압 분석 심사에서 내과와 일반외과는 비교 대상이 될 가능성이 거의 없다. 특히 진료비는 5σ(표준편차)를 초과해야 이상변동기관으로 중재대상이 된다. 

이를 변경하고자 하면 전문분과심의위원회(Special Reivew Committee, SRC)에서 위원들의 투표로 결정되는 것으로 알려져 있다. 또한 분석 기간이 변경되면 과거의 분석 결과를 비교해서 분석하는 것이 아니라 새로운 기간만 분석한다. 따라서 변이 정도의 변화는 심사평가원이 임의적으로 결정할 수 없는 구조이다. 

현재 분석심사에서 문제가 되는 것은 의협의 의사와 관계없이 심사체계가 변경되기 어려운 수준으로 진행되었다는 점이다. 

대한병원협회나 학회 등은 SRC/PRC에 참석하여 자신들에 유리한 지표나 심사를 하고 있다고 추측된다. 

개원의를 보호하려면 SRC/PRC에 참석해 실체를 파악하고, 득실을 정확히 따져보아 분석심사에 대한 수용 여부를 결정해야 한다고 생각한다. 

물론 분석심사가 총액계약제의 전초라는 주장을 많이 들어왔다. 

하지만 분석심사는 심사체계이고 총액계약은 지불체계이다. 분석심사 기준은 건별 심사처럼 총액을 정해 놓고 할 수 있는 구조가 아니며 심사평가원이 임의로 변경할 수 없다. 

또한 SRC/PRC 위원 구성이 개원의에게 불리한 구조라는 점을 지속해서 보건복지부와 심사평가원에 알리고 있으며, 개편을 요구하고 있다. 

분석심사는 청구명세서 기반이므로 구체적으로 혈압이나 당화혈색소 수치를 알 수 없다. 

의협은 명일련 단위 특정구분 코드에 결과를 입력하는 고시를 추가하여 이런 단점을 극복하고 의료질 평가 지표로 활용하려는 시도에 대해 반대하고 있다. 전문분과심의위원회(SRC)에서 반드시 이런 의견을 명확히 반영해야 한다.

#의협신문 220801 기사원문 바로가기:

http://www.doctorsnews.co.kr/news/articleView.html?idxno=145585