[1] 보험 실사 대처 요령
4/4분기 11월에 실태조사가 있다는것은 지난번에 예고해 드린바 있습니다.
중점내용은 급여·비급여 중복 시 비급여 진료 행위나 약제를 보험 청구한 사례를 중심으로
전반적인 사항을 실사한다고 하며 실사기준일로부터 최근 6개월을 일단 점검하여 이상하다고 판단될 시에는
1년, 2년·····등으로 확대될수 있다고 합니다.
그러므로 회원 여러분들께서는 각별히 유의하여 주시기 바랍니다.
이와는 별도로 건강보험공단에서는 비정기적으로 현지확인이라는 명목으로
요양기관을 조사하여 이상소견 발견시 심평원의 현지조사를 의뢰하여 행정처분을 받게하는 행태를 계속해오고 있고, 이러한 현지확인은 늘어가고 있는 추세이며 행정처분 또한 심각하게 과한 상태입니다.
따라서 보험공단의 실사에대해 대처하는 방법에 대해 대략적으로 살펴보고자 합니다.
보험공단에서는 수신자조회를 통해 3건이상 부당한 건을 발각할 시 혹은 문서요청을 통해 3~4건이상 부당하다고 판단되는 건수가 탐지되면 현지확인이라는 명목으로
병원에 출두하여 수개월 혹인 1년치의 자료를 요청한다고 합니다.
이때는 일단 보건복지부의 명령서를 확인하신 후 실사자체를 회피하지 마시고 불쾌하고 당황스럽기는 하지만  싸우지말고 친절하게 대해주는 것이 좋다고 합니다.
공단 직원들은 심지어 비급여 장부까지도 요구하는데, 이때에는 급여와 비급여가 중복된 경우에 한하여 제출하면 문제가 없을 듯싶습니다.
아무런 이유없이 실사를 회피할 시에는 업무정지 1년등의 처벌도 있다고 하니, 막연히 피하는 것은 방법이 아닐듯 싶습니다.
공단에서는 방대한 양의(수개월 이상) 전산 자료를 들고와 잘못된 점을 지적하고 확인 도장을 받으려고 할 것입니다.
이때 병원 진료에 지쳐 귀찮은 마음에 쉽게 싸인하지 마시고, 공단에서 문제 삼는 자료를 한건 한건 일일이 다 확인하시어 시시비비를 가려야 합니다.
이때 잘못된 점에 대해서만 인정하시고 절대 타협이나 야합을 통해 문제를 해결하시려 하면 안됩니다.
부당 청구액이 월 평균 청구액의 0.5%이상시에는 보험실사(현지조사)로 이어지며 부당청구액의 액수에 따라 2-5배에 해당되는 과징금 및 수개월의 업무정지를 받을수도 있으니 한건한건에 대해 철저히 확인하셔야만
과실보다 훨씬 더 크고 억울하게 처분받는 일을 막을 수 있습니다.
피부과는 급여·비급여가 혼재하고 있어 공단의 손쉬운 표적이 되곤합니다.
급여·비급여를 명확하게 구분하시어
환자에게 수납하고 보험청구 하시기 바랍니다.

[2]복지부 현지조사(실사) 과정process
최근 실사가 급증하고 있습니다.
그 내용을 보면 비급여진료 후 진찰료청구가 현재 실사의 핵심입니다.
원장님들은 몰랐다고 하지만 관행적으로 비급여진료 후 진찰료 청구가 횡행하는 것으로 보입니다. 이번에 적발되는 거죠.
회원분이 수용하던 수용하지 않던 다음 순서로 진행 됩니다.
1. 실사에 충실하기 위해 진료는 중지(가끔 환자 본다고 실사에 비협조적인 분들이 계신데, 이는 소탐대실입니다.)
2. 실사나온팀과 지속적인 대화를 통해 문제시하는 부분이 무엇인지를 명확히 파악
3. 수용하기 어려우면 적극적으로 의견개진하여 무조건적인 수용은 거부
4. 마지막으로 확인서 서명 시 행정소송으로 가서 다투어볼 소지가 있다면 서명 거부
5. 서명하기 전 문제되는 건수를 가져와서 네고를 하려고 할 겁니다.
회원분이 머리속으로 빨리 계산해서 어떤게 이득이 되는지를 판단을 해야.
심지어 허위가 많은 분들은 아예 조사 거부하여 1년간 업무정지를 받고 마는 경우도 있다고 하더군요.
6. 허위청구는 무조건 막아야. 왜냐하면 면허정지가 되고요, 사기죄등으로 신고되고, 심지어 허위청구건수가 많으면 명단도 공표됩니다.
부당청구는 돈으로 막을 수 있습니다.