[보험]기본진찰료·마취료·수술 및 처치료 등 야간·휴일·토요 가산금 기준 정리

- '야간·휴일 가산금' 야간, 휴일이면 다주는 거 아냐?

- 진찰료 중, 기본진찰료의 30% 가산…외래관리료는 포함 X

야간·휴일 가산금 제도는 의원, 약국의 야간 및 토요일·공휴일 영업을 유도해 평일 낮에 진료·조제 받기 어려운 환자들의 편의를 제공하기 위해 마련됐다.

환자는 평일 오후 6시부터 다음날 오전 9시까지, 토·일요일을 포함한 공휴일에 의원 이용 시 30%의 가산금을 더 내야 한다.

하지만, 모든 의료행위에 해당 가산금이 붙는 것은 아니다.

어떤 처치는 야간 가산금이 붙고, 어떤 것은 붙지 않아서 의사가 한 처치가 야간 가산금에 해당되는 건지 헷갈린다는 의견이 많았다.

▷야간 가산금의 기준은 대체 뭘까. 보건복지부 고시에 따른 분류를 정리해 봤다.

야간가산금은 '토요일 오전 9시∼13시' 사이는 의원급에만 야간 가산금 적용

먼저, 기본진료료에서의 야간 가산금 개념을 정리해볼 필요가 있다. 진찰료는 기본진찰료와 외래관리료로 구성된다. 이 때, 야간 가산금은 '진찰료' 전체에 붙는 것이 아니다. 외래관리료를 제외한 '기본진찰료'를 기준으로 산정된다.

AA514(의원 및 보건의료원 내 의과 초진) 진찰료의 점수는 기본진찰료 155.57점과 외래관리료를 합한 188.11점이다. 외래관리료는 진찰료에서 기본진찰료를 뺀 32.54점이다. 야간가산금은 전체 진찰료인 188.11점이 아닌 기본진찰료인 155.57점에만 적용된다.

기본진료료에서는 초·재진료 모두 동일한 기준으로 야간 가산금이 적용된다. 

“평일 18시부터 다음 날 9시까지, 관공서의 공휴일에 관한 규정에 의한 공휴일에는 기본진찰료 소정점수의 30%를 가산한다.”

“토요일의 경우, 의원급 요양기관(보건의료원 포함)에 한해 오전 9시부터 야간 가산금이 적용되고, 병원급은 13시 이후부터 적용된다.”

▷마취료에서도 응급진료 및 고시에 따른 항목에 대해 야간 가산금이 적용된다. 마취료에서 야간 가산금 책정 시간은 마취를 시작한 시각을 기준으로 산정하게 된다.

평일 18시부터 다음날 오전 9시 사이, 또는 공휴일에 응급진료가 불가피해 마취를 행한 경우, 소정점수의 50%를 가산하게 된다.

이 때, '토요일'은 언급돼 있지 않다. 하지만 2018년 6월 27일 보건복지부 고시(2018-123호)에 따라, 의원급에서의 마취에 토요일을 포함한 야간 가산금이 규정됐다.

이에 따라, 보건의료원을 포함한 의원급 의료기관에서는 토요일에 마취를 행한 경우에도 소정점수의 30%를 가산하게 됐다.

▷처치·수술 시작시간이 '야간·휴일 가산금' 적용 기준

처치 및 수술료에서의 야간·휴일 가산금도 살펴봤다. 처치·수술료에 대한 야간 가산 산정 기준 시간은 해당 처치·수술을 시작한 시간이 기준이 된다.

평일 18시부터 다음날 오전 9시까지, 또는 공휴일에 응급진료가 불가피해 처치·수술을 했을 경우, 소정점수의 50%를 가산한다. 이 때도 '토요일'은 별도 규정이 없다. 22시부터 다음날 오전 6시 사이 분만을 시행한 경우, 소정점수의 100%를 가산한다.

“여기서도 의원급(보건의료원 포함)에 한해 '토요일' 규정이 언급된다.”

평일 18시부터 다음날 오전 9시, 토요일 및 공휴일에 보건의료원을 포함한 의원 외래에서 정해진 항목(하단 첨부파일 참조)을 행한 경우, 소정점수의 30%를 가산한다. 다만, 앞서 언급된 '응급진료가 불가피한 경우에 대한 가산'과 중복 가산되진 않는다.

“하지만, 간단한 처치·수술 비용은 기본진료료에 포함된 것으로 보기 때문에 산정하지 않는다.”

'토요일 가산'의 경우, 의원급에만 해당되는 경우가 많다. 이에 중소병원들은 이의를 제기하고 있다. 최근 대한의사협회 중소병원살리기TF는 최우선 과제 중 하나로 '토요 가산제'를 꼽기도 했다.

이필수 의협 중소병원살리기TF 위원장은 "의원급의 경우 토요일 수가가산이 이뤄지고 있지만, 중소병원은 적용 대상이 여전히 아니다"며 "최근 종별 진료비 증가율을 살펴보면 상급종합병원 대비 중소병원 증가율이 낮은 것을 확인할 수 있다. 토요가산제 적용에 대한 논의가 필요하다"고 강조했다.