[보험]진찰료(초진, 재진)에 대한 산정지침

▷진찰료

1.진찰료는 외래에서 초진환자를 진찰하였을 경우(초진진찰료) 또는 재진환자를 진찰하였을 경우(재진진찰료)에 산정한다. 

가. 초진환자란 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일진료과목 의사에게 진료받은 경험이 없는 환자를 말한다. 

나. 재진환자란 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 계속해서 진료받고 있는 환자를 말한다 

다. 해당 상병의 치료가 종결된 후 동일 상병이 재발하여 진료를 받기 위해서 내원한 경우에는 초진환자로 본다. 다만 치료종결 후 30일이내에 내원한 경우에는 재진환자로 본다(단 만성질환 상병으로 환자를 진료 중 타 상병 발생시 90일이 경과되지 않으면 초진료를 산정할 수 없다). 

라. 진찰료는 외래병원관리 및 진찰권 발급등에 소요되는 비용을 포함한다.

2. 다음 각 호의 1에 해당하는 경우에는 진찰료는 1회 산정한다. 

가. 동일 의사가 동시에 2가지 이상의 상병에 대하여 진찰을 한 경우 

나. 하나의 상병에 대한 진료를 계속 중에 다른 상병이 발생하여 동일의사가 동시에 진찰을 한 경우 

다. 동일한 상병에 대하여 2인 이상의 의사가 동일한 날에 진찰을 한 경우

3. 2개 이상의 진료과목이 설치되어 있고 해당 과의 전문의가 상근하는 요양기관에서 동일환자의 다른 상병에 대하여 진료과목 또는 전문분야가 다른 진료담당 의사가 각각 진찰한 경우에는 진찰료를 각각 산정할 수 있다.

4. 진료담당의사가 검사, 방사선진단등을 처방지시하였으나 요양기관의 사정에 의하여 진료 당일에 검사,방사선진단등을 실시하지 못 한 경우에는 검사, 방사선진단을 실시한 당일의 진찰료는 산정하지 아니한다.

5. 의료법 제18조의2에 따라 요양기관인 의료기관의 의사 또는 치과의사가 작성, 교부한 처방전에 따라 요양기관인 약국에서 조제받은 주사제를 투여받기 위해서 당해 요양기관에 당일에 재내원하는 경우에는 진찰료를 별도 산정하지 아니한다.

▷추가 사항

만성질환 상병은 90일이 경과되지 않으면 초진료를 산정할 수 없게 되어 있습니다.

참고 하시기 바랍니다.

▷초진과 재진을 구분하는 몇 가지 세부 기준:

일단 '상병의 치료가 종결되지 않아 계속 내원하는 경우에는 내원간격에 상관없이 재진환자'로 본다. 치료종결의 기준은 '해당 상병의 치료를 위한 내원이 종결되었거나 투약이 종결되었을 때'로 규정되어 있는데, 이것이 첫 번째 혼란 포인트다.

의료계는 환자의 재방문·연속방문 여부를 사실상의 치료종결 기준으로 보고 있다. 진료 후 환자가 연속해서 추가로 방문하지 않았다면 해당 상병에 대한 치료와 투약이 필요치 않은, 치료가 완료된 상태로 보아야 한다는 얘기다.

반면 행정적으로는 '해당 상병’이라는 문구에 초점을 맞춰 ‘진단명’을 계속 치료 여부를 판단하는 기준으로 쓰고 있다. 동일한 진단명으로 의료기관을 재방문했다면 완치가 이뤄지지 않은 것으로, 치료가 계속되고 있다고 봐야 한다는 주장이다.

의협 관계자는 “치료 종결여부를 진료한 의사가 아닌, 행정부가 판단한다는 것이 현행 기준의 가장 큰 모순”이라며 “의사가 생각하는 초·재진과 행정부가 생각하는 초·재진이 완전히 다르다보니 반복적인 삭감, 그로 인한 불만이 쌓이고 있는 것”이라고 지적했다.

치료 중 전혀 다른 상병이 발생해, 새로운 치료에 들어가도 재진료를 받도록 한 규정을 두고도 논란이 있다.

현행 진찰료 산정기준은 ‘하나의 상병에 대한 진료를 하던 중 다른 상병이 발생해 동일의 의사가 진찰했다면, 재진으로 구분’하도록 하고 있다.

개원가 관계자는 "정부의 기준대로라면, 의료기관 특히 만성병 환자가 많은 동네의원의 경우 모든 환자가 사실상 재진환자인 셈"이라고 꼬집었다.

그는 "만성위염을 가진 환자가 감기로 병원을 방문해 치료를 받고, 소화기 약을 함께 처방받아 갔다고 가정해보자. 의료기관에서는 당연히 새로운 진료가 시작된 셈이지만 정부는 소화기 약을 함께 타 갔다는 이유만으로 연속진료, 삭감대상이라고 말한다. 정당한 진료를 하고도 합당한 진료비를 받지 못하는 것”이라고 불만을 토했다.