[보험]재심사조정청구 Vs 이의신청

▷Question:

몇 년 만에 상병코드를 잘못 기입해서 원외처방 포함 왕착 삭감당했습니다.

재심사조정청구와 이의 신청 가운데 뭘 해야 하나요?

▷Answered by someone:

▷재심사조정청구

심평원으로 매달 청구서를 보내면 통보서를 보내 주는데,

병원에서 진료한 부분을 다 인정받으면 좋겠지만, 산정기준에 맞지 않거나 하면 삭감이 되어 병원으로 통보서가 날라 옵니다. 

이때 통보서를 분석하고, 필요하면 심사 담당자에게 전화를 걸어서 내용을 확인 하시고, 

단순하게 code를 잘못 넣었거나 빼 먹은 경우는 재심사조정청구를 하시면 됩니다. 

요즘은 HIRA(요양기관 포탈 빠른 서비스)를 통해서 간단하게 할 수 있습니다. 아래 내용 참고 하시기 바랍니다. 

▷이의신청

이의신청 결정에 불복이 있는 자가 이의신청에 대한 결정통지를 받은 날부터 90일 이내에 보건복지부 장관 소속하에 있는 건강보험분쟁위원회에 그 심의를 요청하는 권리구제 절차입니다. 

삭감 내용이 고시 등에 맞지 않으면 심평원이 삭감 하는데, 이에 대해 이의신청을 하고 받아드려지면 요양급여비를 지급해 주지만, 인정되지 않으면 행정 소송 등 법적 절차에 들어 가야 합니다 

재심사조정청구를 먼저 해 보시고, 인정되지 않으면 이의신청을 하게 됩니다. 

단 통보 받은 후 90일이 지나면 할 수 없으니 날짜 확인을 꼭 해야 합니다.

▶재심사청구와 이의신청의 차이점

"Q. 요양기관이 심평원 심사에 이의가 있을 경우 제기하는 재심사청구와 이의신청은 어떤 차이가 있나요?

A. 재심사조정청구와 이의신청은 요양급여비용의 심사결과에 대한 이의가 있을 경우 이의를 제기하는 방법이나 아래와 같은 차이가 있습니다.

1. 요양급여비용 심사결과에 대한 재심사조정청구

- 요양급여비용의 심사결과에 이의가 있을 때 심사결과 통보서를 받은 날로부터 60일 이내 청구

- 재심사조정청구 결정에 대한 불복이 있는 경우: 심사평가원에 이의신청 가능

* 관련근거: 요양급여비용심사 지급업무처리기준 제8조 제1항 4호

2. 요양급여비용 심사결과에 대한 이의신청

- 요양급여비용의 심사결과에 이의가 있을 때 심사결과통보서를 받은 날로부터 90일 이내 신청

- 이의신청에 대한 결정에 불복이 있는 경우: 복지부 건강보험 분쟁조정위원회에 심사청구 가능

* 관련근거: 건강보험법 제76조제3항의 규정 "

처분이 있게되면 이에 불복 절차가 있게 마련인데,

이것이 이의 신청입니다.

이의 신청은 여러 종류가 있게 마련입니다.

이의 신청 중의 한 방법이 재심사 조정청구라고 알고 계시면 됩니다.

심사를 하다가 보니, 하도 이의신청이 많이 들어 오고

이에 심평원도 뭐 간편하게 이의신청을 받는 방법을 연구하다가 내 놓은 것입니다.

간편하게 이의신청을 할 수 있게 내 놓은 것이 재심사 조정청구라 할 수 있습니다.

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