‘법정비급여’란 건보법 상 ‘신의료기술’등과 같이 복지부 산하 기관에서 효능과 안정성을 인정받은 의료기술을 의미 합니다. 

쉽게 말해서 국가에서도 치료목적에 필요하다는 걸 인정하지만 건강보험공단 재정상 비용을 부담해 주기에는 무리가 있다고 판단해서 지정한 항목들입니다. 

최근에는 급여화가 많이 진행되고 있지만 대표적으로 MRI가 있습니다. 

치료목적으로는 필요한 진료인만큼 실손보험에서는 대부분 인정됩니다(인정비급여).

반면에,

‘임의비급여’란 복지부 산하기관의 평가에서 효눙과 안정성을 검증받지 못한 항목들, 혹은 현재 평가가 진행 중인 치료 방법 들입니다. 

공식적으로 국가가 치료목적에 꼭 피룡한 것이라고 인정하지 않는 치료 항목들이기 때문에 실손보험에서 대부분 인정해 주지 않는다고 합니다. 

cf) 다른 자료:

비급여(비보험)란 건강보험이 적용되지 않는 의료행위를 하고 환자(수진자)에게 그 비용을 청구하는 것입니다.

비급여(비급여)는 법에서 정한 테두리내에서 하는 의료행위이며 불법이 아닙니다. 단, 비급여를 할때에는 사전에 반드시 환자의 동의를 얻어야 합니다.

예를들어 임프란트시술, 레진치료, 크라운등의 치료를 할때 반드시 이러이러한 의료행위를 하고 비용은 얼마라고 고지를 하고 환다가 동의를 해야 한다는 뜻입니다.

비급여도 법이정한 테두리내에서 이루어져야 합니다.우리나라는 이 비급여를 법으로 정해 놓았고 그 테두리 내에서만 합법적 행위로 인정합니다. 진료의 자율권에  문제가 있는 제도인것 같은데 일반국민들을 과도한 의료비로부터 보호하는 순기능도 있습니다.

ex)의원과 환자가 양자간 동의를 하였더라도 해당 의료행위가 법이 정한 비급여행위가 아니라면 불법입니다.

ex}의원이 비급여로 인정되지 않는 치료를 하고 그 행위가 비급여인줄 알고 환자에게 비용을 청구하는 것도 불법입니다.

법이 정한 비급여를 ‘법정 비급여’라고 하고 이에 반해 법적 보호를 받지 못하는 비급여를 의비급여‘라고합니다.

임의비급여는 법정비급여로 지정된 것 이외의 모든 비급여행위로 불법입니다.

물론 판례를 따라 '의학적 정당성이 인정되는 의학적 임의비급여'라는 개념이 있기는 합니다. 이는 환자와 병원의 민사소송으로 법원의 판결을 얻어야 합니다.

[보험]국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(비급여)

[일부개정 2011.12.30 보건복지부령 제99호]

제9조(비급여대상) ①법 제39조제3항의 규정에 의하여 요양급여의 대상에서 제외되는 사항

(이하 "비급여대상"이라 한다)은 별표 2와 같다.

[별표 2] <개정 2010.12.23>

비급여대상(제9조제1항관련)

1. 다음 각목의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료

가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨·다모(多毛)·무모(無毛)·백모증(白毛症)·딸기코(주사비)·점(모반)·사마귀·여드름·노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)·불감증 또는 생식기 선천성기형 등의 비뇨생식기 질환

라. 단순 코골음

마. 질병을 동반하지 아니한 단순포경(phimosis)

바. 검열반 등 안과질환

사. 기타 가목 내지 바목에 상당하는 질환으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질환  

2. 다음 각목의 진료로서 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡인술, 주름살제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료

나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선의 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. <삭제>

라. 저작 또는 발음기능개선의 목적이 아닌 외모개선 목적의 악안면 교정술 및 교정치료

마. 관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술

바. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 

사. 기타 가목 내지 바목에 상당하는 외모개선 목적의 진료로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 진료

3. 다음 각목의 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료

가. 본인의 희망에 의한 건강검진(법 제47조의 규정에 의하여 공단이 가입자 등에게 실시하는 건강검진 제외)

나. 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외)

다. 구취제거, 치아 착색물질 제거, 치아 교정 및 보철을 위한 치석제거 및 구강보건증진 차원에서 정기적으로 실시하는 치석제거

라. 불소국소도포, 치면열구전색 등 치아우식증 예방을 위한 진료

(치아우식증에 이환되지 않은 순수 건전치아를 가진 만 6세 이상 14세 이하 소아의 제1 대구치에 대한 치면열구전색 제외)

마. 멀미 예방, 금연 등을 위한 진료

바. 유전성질환 등 태아의 이상유무를 진단하기 위한 세포유전학적검사

사. 장애인 진단서 등 각종 증명서 발급을 목적으로 하는 진료

아. 기타 가목 내지 마목에 상당하는 예방진료로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 예방진료