[보험]산정특례제도(암.중증화상.뇌혈관.중증.난치.외상.희귀.치매)

#산정특례제도: 

산정특례제도란 높은 진료비가 발생하는 중증질환자들의 경제적 부담을 덜어주고자 환자 본인이 부담하는 진료비를 경감해주는 제도입니다.

산정특례는 병원에서 검사를 통해 대상 질환으로 판정을 받은 이후 소정의 양식에 따라 별도의 등록 창구나 건강보험공단 지사 등을 통해 신청할 수 있습니다.

#지원 대상:

지원받을 수 있는 대상은 암, 중증화상, 뇌혈관, 심장, 중증외상환자 등 중증질환자와 희귀 중증 난치질환자 은 물론, 외상과 중증 치매도 포합됩니다. 산정특례 대상자는 소득공제 시, 인적공제 중 장애인 공제 적용 등 세제혜택도 받을 수 있습니다.

#절차:

산정특례는 병원에서 검사를 통해 대상 질환으로 판정을 받은 이후 소정의 양식에 따라 별도의 등록 창구나 건강보험공단 지사 등을 통해 신청할 수 있습니다.

#중증질환 산정특례 대상

-외래 또는 입원진료 시, 요양급여 비용 총액의 5% 본인일부부담

#희귀질환자 산정특례 대상

-외래 또는 입원진료 시 요양급여비용 총액의 10%를 본인일부부담한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우 대상이 됩니다. 단, 상세불명희귀질환은 등록일로부터 1년간 해당 임상 소견으로 진료를 받은 경우로 합니다.

#중증난치질환 산정특례 대상

-​외래 또는 입원진료 시 요양급여비용 총액의 10%을 본인일부부담한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우입니다. (단, 인체면역결핍바이러스질환(B20~B24)은 등록에서 제외됨.)​

#중증치매 산정특례 대상: 중증치매 사전승인신청(V810만 해당)

V810 중증치매 산정특례 등록 시 5년간 적용되며 연간 60일(최대 120일) 한하여 사용일수 관리. 산정특례 적용일자에 해당하는 기간별로 사전승인신청 필요. 기본 60일 사용 이후 요양병원을 제외한 병원급 이상 의료기관에서 신경과 또는 정신과 전문의가 의료적으로 필요하다고 인정한 경우 60일 추가 인정

#잠복결핵감역 산정특례 대상

-결핵예방법 제2조 제5호의 잠복결핵감염자이면서 고시 제5조의2에 따라 산정특례대상으로 등록한 사람입니다.

-결핵예방법 시행규칙 제3조에 따라 신고한 결핵환자 중 결핵 치료가 진행 중인 자가 항결핵제 내성(U84.3) 및 결핵(A15~A19) 상병으로 확진받아서 공단에 산정특례로 등록한 자입니다.

-적용기간 - 산정특례 적용시작일로부터 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정특례 종료일까지입니다.​

-적용기간 - 산정특례 적용시작일로부터 1년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우 (단, 등록기간 종료 후 진료담당의사의 의학적 판단에 따라 등록기간을 6개월 연장할 수 있음)

▶산정특례 등록신청 방법

1) 신청 구비서류 : 의사가 발행한 「건강보험 산정특례 등록 신청서」 1부

2) 신청방법 의사가 암, 희귀난치성질환, 중증화상환자로 확진한 경우 병원 내 비치된「건강보험 산정특례 등록 신청서」를 작성하여 건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI 대행)에 등록 신청 --> 개인정보제공동의란에 본인이 서명한 후 제출

※ 심장질환 및 뇌혈관질환의 경우 : 별도의 등록 절차 없이 병원측의 요양급여비 청구만으로 혜택 가능

▷참고: 건강보험공단 사이버 민원 센터

http://minwon.nhis.or.kr/menu/retriveMenuSet.xx?menuId=MENU_WBMAC02

▷첨부한 서류를 의원.병원의 의사가 작성해주면 환자가 건강보험공단 지사에 제출하면 됩니다. 

▶적용범위:

①입원·외래 본인부담금 (비급여, 100/100 본인부담 항목 제외)

②약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제 받는 경우도 포함

③미등록자는 입원 20%, 외래 30~60%의 본인부담률 적용

▶재등록

적용기간 종료일 3개월 전부터 재등록 신청도 가능합니다. 적용기간이 종료되어가는데 아직 완치되지 않았다면, 재등록 하셔서 완치 시점까지 산정특례제도를 이용.​