[건정심]알레르기 질환 검사·치료, 만성근골격계 통증 치료 건보 적용, 임신·출산 지원 확대

- 2021년 제2차 건강보험정책심의위원회 개최 (1.29)

▶알레르기 질환 검사, 만성근골격계 통증 치료 등 비급여의 급여화 추진 (’21.3~)

▶건강보험 임신·출산 진료비 지원 확대 (‘22년~)(한자녀 60→100만 원, 다자녀 100→140만 원)

▶요양병원 입원료 차등제 수가 개편(안) 마련 및 요양병원 적정성 평가 환류기준 개선

▶녹내장 치료제 ’에이베리스점안액‘ 등 2개 약제에 대한 신규 건강보험 적용 및 난소암 치료제 ‘제줄라캡슐100밀리그램' 건강보험 사용범위 확대 적용 (’21.2)

▶거동불편 환자 대상「일차의료 한의 방문진료 수가 시범사업」 추진 (’21.上)

▶비티스비니페라 등 5개 성분 의약품에 대해 ‘21년 급여 적정성 재평가 추진

▶치매안심병원의 성과기반 건강보험 인센티브 제공 시범사업 추진 (‘21.3~’22.9)

보건복지부(장관 권덕철)는 1월 29일(금) 2021년 제2차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 강도태 2차관)를 열어,

△비급여의 급여화 추진, △건강보험 임신·출산 진료비 지원 확대 추진계획, △요양병원 입원료 차등제 수가 개선, △신약 등재 및 급여기준 확대, △일차의료 한의 방문진료 수가 시범사업 추진방안, △의약품 급여 적정성 재평가 추진상황 및 향후계획, △치매안심병원의 성과중심 건강보험 인센티브 제공 시범사업에 대하여 보고 받았다고 밝혔다.

각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.

▶알레르기 질환 검사 등 비급여의 급여화 추진

건강보험 보장성 강화대책 후속 조치로 알레르기 질환 검사 및 치료, 만성근골격계 통증 치료에 대하여 건강보험이 적용된다(‘21.3.1.).

우선, 알레르기 질환의 진단 및 치료 행위가 필수급여로 건강보험이 적용된다.

알레르기의 주요인이 되는 면역세포인 비만세포(mast cell)의 활성을 측정하여 아나필락시스(Anaphylaxis) 진단 등에 사용하는 트립타제 검사가 기존에는 비급여 항목으로 215천 원 비용 부담이 발생하였으나, 건강보험 적용으로 12천 원(상급종합병원 입원기준) 비용만 부담하면 된다.

자가면역 두드러기가 의심되는 환자의 자가항체를 간접적으로 증명하여, 두드러기의 진단을 위한 자가혈청 피부반응검사가 기존에는 비급여로 29천 원 비용 부담이 발생하였으나, 건강보험 적용으로 9천 원(상급종합병원 외래기준) 비용만 부담하면 된다. 

적정한 운동(Treadmil 등) 전·후에 폐기능 검사, 맥박·혈압 측정, 천식 등 전신증상을 관찰하는 운동 유발시험이 비급여로 134천 원 비용 부담이 발생하였으나, 건강보험 적용 시 67천 원(상급종합병원 외래기준)으로 줄어들게 된다.

약물 알레르기가 있는 환자에게 약물을 극소량부터 증량 투여하여 알레르기를 일으키지 않는 상태로 이끄는 약물탈감작요법이 기존에는 비급여 항목으로 208천 원 비용 부담이 발생하였으나, 건강보험 적용으로 40천 원(입원기준) 비용만 부담하면 된다. 

대뇌운동피질자극술[체내신경자극기이용]이 예비급여 50%로 건강보험이 적용된다. 대뇌운동피질자극술[체내신경자극기이용]은 대뇌 운동피질 부위의 장기적인 신경 자극(자극기 삽입)을 통해 통증을 감소시키기 위한 시술로 비급여로 2천만 원 비용 부담이 발생하였으나, 건강보험 적용 시 956만 원(입원기준)으로 비용 부담이 줄어들게 된다.  

▶건강보험 임신·출산 진료비 지원 확대 추진계획

「제4차 저출산 고령사회 기본계획」(2021~2025년)에 따라 임신·출산 관련 의료비 경감을 위해 ’건강보험 임신·출산 진료비(국민행복카드)‘ 지원이 확대된다.

2022년부터 한 자녀를 임신한 경우 60만 원에서 100만 원으로, 다자녀를 임신한 경우 100만 원에서 140만 원으로 지원금액을 인상하고, 사용기간을 1년에서 2년으로 확대할 예정이다.

    ※ 분만취약지 거주 시 20만 원 추가 지원

▶요양병원 입원료 차등제 수가 개선

요양병원 입원료 차등제 수가 개편(안)을 도입한다. 

보건복지부는 지난 2008년 요양병원 일당정액수가제를 도입하면서, 의료서비스의 질적 제고를 위해 인력 확보 수준에 따른 다양한 가‧감산제도를 보완적으로 운영해왔다.

다만, 현재는 대부분의 요양병원이 가산기준을 충족*하고 있어, 병원 간 큰 차이 없이 균등한 수준으로 인력 확보에 따른 보상을 지급받고 있는 상황이다.

    * (기관별 충족률, ‘20년 1분기 기준) (의사 1등급) 96.5%, (간호 1, 2등급) 98.9%

이에 복지부는 적정규모의 인력 확보 차원을 넘어, 실제 환자에게 제공하는 의료서비스 질에 따른 보상 체계를 구축하고자 이번 개편안을 마련하였다.

구체적으로 의사인력 확보 수준에 따라 지급하던 기존의 인력 가산은 축소하고, 적정성 평가결과와 연계한 가산기준을 신설한다.

특히, 적정성 평가결과가 ▴우수한 상위기관과 ▴이전 평가결과 대비 점수가 상향된 기관에 대해서 차등적으로 보상한다.

    * ① (종합점수 상위 10% 이내) 20% 가산, ② (종합점수 상위 30% 이내) 10% 가산③ (직전 대비 5점 이상 상승) 5% 가산

이번 개편을 통해, 요양병원별 평가결과에 따른 적정한 차등 보상이 주어지므로, 요양병원의 전반적인 의료 질을 향상시키는 계기가 될 것으로 기대한다.

또한, 요양병원 적정성 평가결과 환류 기준을 개선한다. 

그간은 구조와 진료 부문이 모두 하위 20% 이하에 해당하는 요양병원을 인력 수준에 따른 가산 지급대상에서 제외했으나, 적정성 평가 개편으로 인해 진료 부문의 가중치가 강화됨에 따라, 현행 적정성 평가결과 환류 기준을 재설정할 필요성이 높아졌다.

이에 따라, 인력 가산 지급 제외 기준을 종합점수 하위 5% 이하 기관으로 변경한다.

종합점수 하위 5% 이하 요양병원은 신설되는 적정성 평가 연계 가산 지급대상에서도 제외할 예정이다.

▶신약 등재 및 급여기준 확대

녹내장 치료제 등 2개 의약품(2개 품목)에 대한 건강보험이 신규로 적용된다(‘21.2.1.).

① 에이베리스점안액0.002%(1개 품목) : 녹내장 치료제

② 에퀴피나필름코팅정50밀리그램(1개 품목): 파킨슨병 치료제

2개 의약품은 임상적 유용성, 비용효과성, 관련학회 의견, 제외국 등재현황 등에 대해 심사평가원의 약제급여평가위원회 평가(약가 협상 생략기준 금액 이하), 건강보험공단과 협상(예상청구액)을 거쳐 상한금액 및 예상청구액이 결정되었다.

이번 결정으로 신규 약제에 대해 건강보험 적용이 가능해져 신약 치료 접근성을 높이고 환자의 진료비 부담을 줄일 수 있게 되었다.

[ 환자부담 완화 사례 ]

ㅇ 에이베리스점안액0.002%

  - 비급여 시 연간 투약비용 약 14만 원(제약사 신청 기준)

   → 건강보험 적용 시 연간 투약비용 환자부담 약 3.3만 원(본인부담 30% 적용) 수준으로 경감

ㅇ 에퀴피나필름코팅정50밀리그램

  - 비급여 시 연간 투약비용 약 80만 원

   → 건강보험 적용 시 연간 투약비용 환자부담 약 8만 원(산정특례 상병으로 본인부담 10% 적용) 수준으로 경감

한편, 2019년 12월부터 건강보험이 적용되고 있는 난소암 치료제 ‘제줄라캡슐100밀리그램(한국다케다제약(주))’의 건강보험 사용범위 확대* 및 상한금액에 대해서도 의결하였다.

기존 생식세포(germline) BRCA* 유전자 변이가 있는 성인 난소암 환자로 제한하던 2차 이상 재발성 난소암 유지요법의 급여 범위를 체세포(somatic) BRCA 변이가 있는 환자까지 확대하여 적용하고,

    * Breast Cancer gene(유방암 유전자) : 유방암 생성을 막아주는 종양 억제 유전자

3차 이상의 항암화학요법 투여 경험이 있으며 BRCA 변이가 있는 재발성 난소암 환자의 치료요법에 대해서도 급여를 추가하였다.

제줄라캡슐100밀리그램(niraparib) 한국다케다제약(주) 74,184원/캡슐

보건복지부는 ”「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」고시를 개정하여 2월 1일부터 건강보험 신규 및 확대 적용이 가능할 수 있도록 할 계획“이라고 밝혔다.

▶일차의료 한의 방문진료 수가 시범사업 추진방안

질병이나 부상 등으로 진료를 받을 필요성이 있음에도 거동불편으로 인해 의료기관을 내원하기 어려운 환자를 대상으로「일차의료 한의 방문진료 수가 시범사업」을 추진한다.

거동불편 환자에게 방문 요양급여를 실시할 수 있는 법적근거는 2018년 12월에 마련되었으나, 재가 환자가 원하는 수준의 충분하고 다양한 의료서비스가 제공되지 못하는 한계점이 존재하였다.

이러한 점을 반영하여, 2019년 12월부터 의과 분야 「일차의료 왕진(방문진료) 수가 시범사업」을 추진하였으며, 재가 환자의 의료선택권을 충실하게 보장하기 위해 이를 한의과 분야로 확대하기로 하였다.

지역사회 한의원이「일차의료 한의 방문진료 수가 시범사업」에 참여하여 거동불편 환자에게 방문진료 서비스를 제공하며, 환자는 동 사업을 통해 한의사의 진찰과 교육상담 외에 침술, 뜸, 부항 등의 질환 관리를 받을 수 있다.

그동안 방문진료를 실시하는 경우 의료기관 내 진료와 동일하게 진찰료만 산정할 수 있었기 때문에 제도가 활성화되기 어려운 측면이 있었으며, 이를 개선하기 위해 한의과 방문진료 시범 수가를 1회당 약 9만3000원 수준으로 책정하여 방문진료에 따른 기회비용을 보상하기로 하였다.

    * 환자는 방문진료 시범 수가의 100분의 30(의원급 외래본인부담률) 부담

보건복지부는 이번 시범사업이 재가 환자가 필요로 하는 다양한 의료수요를 충족하고 의료접근성을 향상하는 데 도움이 될 것으로 예상하며, 자택에서도 안심하고 충분한 의료서비스를 누리게 되어, 재가․지역사회 중심의 커뮤니티케어 기반 확보에도 기여할 것이라 기대한다고 밝혔다.

▶약제 급여 적정성 재평가 추진상황 및 향후계획

그간 국회와 시민단체 등 임상적 근거에 대한 사회적 논란이 발생한 콜린알포세레이트 성분(치매, 뇌질환 개선제) 의약품을 2020년 최초 재평가 대상으로 선정하고, 임상적 유용성, 비용 효과성, 사회적 요구도 등을 종합적으로 고려한 급여 적정성 재평가를 시행하여 급여기준을 조정*하였다.(’20.9. 고시 개정)

    * 치매 관련 질환은 급여 유지(본인부담률 30% 유지), 그 외 경도인지 장애 등 질환은 선별급여 적용(본인부담률 30→80% 인상)

그러나, 급여기준 조정 재평가 결과에 대해 78개 제약사 등이 취소소송 제기 및 집행정지를 신청(’20.8.26)하였고, 법원의 집행정지 결정(’20.9.15., 25.)으로 개정된 급여기준의 효력이 정지 중이다.

보건복지부는 집행정지 결정에 대해 즉시항고 및 재항고하였고, 본안소송에 대해서도 관계기관과 함께 적극 대응할 예정이며,

집행정지로 인한 보험재정 손실 방지를 위해 제도개선 방안을 마련하여 추진할 계획이다.

한편, 보건복지부는 2021년 재평가 대상 약제를 선정하여 급여 적정성 재평가를 지속 추진할 예정이다.

이를 위하여 건강보험심사평가원의 약제급여평가위원회 산하 사후평가소위원회에서 2021년 재평가 약제를 검토(’20.11.26)하고, 이후 약제급여평가위원회에서 대상 약제를 심의･선정(’20.12.3)하였다.

2021년 재평가 약제는 약제급여평가위원회 심의를 통해 마련된 선정기준*에 따라 선정 대상을 검토하였으며,

    * (선정기준) ①청구현황(연간 청구액 약 200억 이상), ②제외국 급여현황(미국, 영국 등 A8 국가 중 1개국 이하), ③정책·사회적 요구 등

청구현황과 외국 급여현황을 충족하는 약제 중, 콜린 성분 의약품과 같이 주요 외국에서 건강기능식품으로 분류되는 의약품을 우선 재평가 대상으로 선정하였다. 

2021년 재평가 대상으로 선정된 약제는 비티스비니페라(포도씨·엽 추출물, 혈액순환개선제) 등 5개 성분으로, 모두 2006년 선별등재제도 도입 이전에 등재된 의약품 들이다. 

보건복지부는 건강보험심사평가원과 함께 재평가 대상 약제에 대하여 임상적 유용성 문헌 검토 등을 통해 급여 적정성을 재평가(’21.1월~)한 후, 그 결과를 건강보험정책심의위원회에 보고할 계획이다.(~’21.3분기)

▶치매안심병원의 성과기반 건강보험 인센티브 제공 시범사업 실시

치매안심병원에서 BPSD*ㆍ섬망 증상으로 가정에서 돌보기 어려운 치매환자에 대한 집중적인 치료 후 지역사회 거주를 지원하기 위해 성과에 기반한 건강보험 혜택(인센티브) 제공 시범사업을 실시한다.

    * BPSD(행동심리증상) : Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia

시범사업은 2021년 1~2월에 준비기간을 거쳐, 건강보험 인센티브 적용 기간을 2021년 3월~22년 9월까지로 하고, 2022년 12월까지 시범사업의 성과를 분석·평가할 계획이다.

시범사업기관은 치매관리법령상 치매전문병동(시설·장비 기준)과 치매전문인력(인력 기준)을 갖춰 치매안심병원으로 지정된 4개소* 공립요양병원이 참여하고, 시범사업 대상 환자는 행동심리증상(BPSD)ㆍ섬망(Delirium) 증상이 있는 치매 환자로 NPI(신경정신행동검사), DRS(섬망평가척도), DADL(치매일상생활력척도) 등 평가를 통해 의료진이 최종 판단할 예정이다.

    * 경북도립 안동병원(치매전문병동 133병상), 경북도립 김천병원(치매전문병동 60병상), 대전1시립병원(치매전문병동 78병상), 경북도립 경산병원(치매전문병동 60병상)

인센티브 적용대상은 시범기관에 입원 및 퇴원하는 치매 환자로 하고, 시범기관에서 퇴원 이후 30일 이내에 치매안심병원(다른 요양병원 포함)에 BPSD 또는 섬망 증상으로 치매 환자가 재입원할 경우, 시범기관에 처음 입원에 대해서도 건강보험 인센티브를 지급하지 않게 된다.

인센티브 범위는 요양병원 의료중도* 기본 일당정액수가(인력가산 없음) 수준인 1일 4만5000원을 입원기간 동안 지급되며, 입원기간과 퇴원 후 경로에 따라 가산율을 차등 적용하여 시범사업 대상 환자가 퇴원한 후에 사후적으로 최종 지급된다.

    * 요양병원 환자분류군 중 의료중도 정액수가(4만6590원) : (10) 치매진단을 받은 환자가 망상, 환각, 초조·공격성, 탈억제, 케어에 대한 저항, 배회 중 하나 이상의 증상을 1주에 2일 이상 또는 4주에 8일 이상 보여 이에 대한 약물 치료를 받고 있는 경우

보건복지부는 “이번 시범사업을 통해 가정이나 일반 의료기관 등에서 돌보고 치료하기 어려운 치매 환자에 대해 강화된 인력과 시설기준을 갖춘 치매안심병원에서 약물치료와 비약물 치료를 집중적으로 실시하여 치매가 있어도 지역사회에서 노후를 보낼 수 있도록 지원하기를 기대한다.”라고 밝히면서, “향후 시범사업 결과를 면밀히 분석·평가하여 치매안심병원 건강보험 인센티브 제공 방안 최종안을 마련할 계획이다.”라고 전했다.

붙임 : 치매안심병원의 성과기반 건강보험 인센티브 제공 시범사업 모형