[복지부]의료기관에서 건강보험을 적용받으려면 신분증 제시 등 본인 확인 절차 의무화(2024년 5월 20일 시행)

2024년 5월 20일부터 의료기관에서 건강보험을 적용받으려는 사람은 신분증 제시 등 본인 확인 절차를 거쳐야 한다. 다만 응급환자이거나 처방전에 따라 약국에서 약을 받는 경우 등은 예외가 적용된다. 정부는 해마다 발생하는 건보 부정수급 사례를 막기 위해 이같은 제도를 마련했다.

보건복지부는 5월 20일부터 병의원 등 요양기관에서 건강보험으로 진료받을 때는 주민등록증 등으로 본인 여부를 확인하는 ‘요양기관 본인확인 강화 제도’가 시행된다고 밝혔다.

앞으로 병의원에서 건보로 진료받을 때는 주민등록증, 운전면허증 등 사진이 붙어 있고 주민등록번호 또는 외국인등록번호가 포함돼 본인임을 확인할 수 있는 증명서나 서류를 제시해야 한다. 신분증이 없으면 온라인에서 모바일 건강보험증을 내려받아 건보 자격 여부를 인증해 제시하면 된다.

신분 확인은 건보 자격을 확인하기 위한 것으로 확인이 불가하면 진료 시 건보 적용이 안 될 수 있다.

▲19세 미만 환자이거나 ▲응급환자인 경우, ▲해당 병의원에서 6개월 이내에 본인 여부를 확인한 기록이 있는 경우, ▲의사 등 처방전에 따라 약국에서 약을 받는 경우 등은 예외가 적용될 수 있다.

이 제도는 건보 자격이 없거나, 다른 사람의 명의로 항정신성 의약품을 받기 위해 건강보험증을 대여·도용해 진료받는 부정수급 사례를 예방하고자 마련됐다.

현재 요양기관 대부분은 환자가 주민등록번호 또는 외국인 등록번호를 제시하면 진료받을 수 있어 건보 부정 사용이 사례가 지속해서 발생해왔다. 국민건강보험공단에 따르면 건강보험증 대여·도용 적발 사례는 2021년 3만2605건, 2022년 3만771건, 지난해 4만418건 등에 이른다.

정부는 지난해2023년 2월 병의원에서 건강보험증이나 신분증명서로 본인 여부를 확인하는 방안을 ‘건강보험 지속가능성 제고’ 방안에 포함해 발표했고, 2023년 5월 국민건강보험법을 개정해 2024년 5월부터 본인확인 강화 제도를 시행하기로 했다.

#요양기관 본인확인 강화 제도 질의응답

Q1 ‘요양기관 본인확인 강화’ 제도란?

A1 요양기관이 요양급여를 실시하는 경우, 신분증명서 등으로 본인여부 및 건강보험 자격을 확인해야 하는 제도(’24.5.20. 시행)임

--> 법 제12조(건강보험증) 제4항(신설): 요양기관은 가입자 또는 피부양자에게 요양급여를 실시하는 경우 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 건강보험증이나 신분증명서로 본인 여부 및 그 자격을 확인하여야 한다 

Q2 ‘요양기관 본인확인 강화’ 제도 도입 이유는?

A2 의료행위 전 정확한 본인확인을 통한 환자 안전 확보 --> 동명이인, 유사한 이름 등 정확한 본인확인을 거치지 않고 수진자를 착오접수하여 진료할 우, 환자의 안전 위협 및 진료기록 왜곡

건강보험 부당수급 방지를 통한 재정 건전화 기여 --> 타인명의 신분증명서 등을 활용한 약물 오남용과 마약류 사고 방지, 무자격자, 급여제한자의 증 도용·대여 방지

Q3 수진자 내원 시 본인확인 절차는?

A3 진료 전(前) 신분증명서 등을 통해 본인여부 및 자격 확인 후 접수

 - 본인확인: 증명서에 기재된 주민등록번호와 부착된 사진 확인

 - 자격확인: 공단의 정보통신망(요양기관 정보마당의 수진자 자격조회)을 통해 조회

Q4 공단이 인정하는 본인확인 수단은?

A4 행정기관이나 공공기관이 발행한 증명서로서 사진이 붙어있고, 주민등록번호또는 외국인등록번호가 포함되어 본인임을 확인할 수 있는 증명서*

 * 근거법령 : 「국민건강보험법 시행규칙」 제7조(건강보험증을 대체하는 신분증명서), (공통) 건강보험증, 주민등록증, 운전면허증, 여권, 장애인등록증, 국가보훈등록증 등, (외국인) 외국인등록증, 외국국적동포국내거소신고증(F-4), 영주증(F-5) 등, (모바일) 모바일건강보험증(QR인증 포함), 모바일신분증

※ 증명서 또는 서류에 유효기간이 적혀있는 경우에는 그 유효기간이 지나지 않아야 하며 실물 신분증만 인정 가능함(사본, 사진으로 찍은 신분증 불가)

Q5 본인확인 제외 대상은?

A5 ①19세 미만인 사람, ②본인여부를 확인한 요양기관에서 확인일로부터 6개월이내에 요양급여를 받은 사람 ③처방전에 따라 약국(한국희귀·필수의약품센터 포함)에서약제를 지급받는 사람, ④진료의뢰·회송환자, ⑤응급환자(「응급의료에 관한 법률」 제2조제1호에 해당하는 자) ⑥거동이 현저히 불편한 자 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 경우로 정함(국민건강보험법 시행규칙 개정안 제7조의2제5항)

Q6 비급여로 진료 받는 환자에 대해서도 본인확인을 해야 하는지?

A6 국민건강보험법 제12조 제4항(신설)에 따르면 “요양기관은 가입자 또는 피부양자에게 요양급여를 실시하는 경우 본인여부 및 그 자격을 확인하여야한다.”고 명시되어 있어 국민건강보험법 제41조제2항제1호에 따라 요양급여를실시하는 경우(건강보험을 적용하는 경우)에만 본인확인의 대상이 됨

Q7 요양기관이 본인여부를 확인하지 않으면 어떻게 되는지?

A7 본인여부 및 자격을 확인하지 아니하면 100만원 이하의 과태료가 부과됨 [법 제119조(과태료) 제4항 제3호(신설)]

④ 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자에게는 100만원 이하의 과태료를 부과한다.

 3. 제12조제4항을 위반하여 정당한 사유 없이 건강보험증이나 신분증명서로 가입자 또는 피부양자의 본인 여부 및 그 자격을 확인하지 아니하고 요양급여를 실시한 자

Q8 수진자가 타인의 신분증을 도용‧대여하여 진료받은 경우 요양기관의 책임은?

A8 요양기관이 통상적인 주의를 기울여 본인확인을 하였음에도 불구하고 타인의 신분증인 것을 인지하지 못하였을 경우, 요양기관에는 과태료 및 부당이득금이부과되지 않음

Q9 신분증 미지참자에 대한 대처 방안은?

A9 전액 본인부담으로 진료 받은 후, 14일 이내 신분증과 기타 요양기관 요구서류(진료비 영수증 등)를 지참하여 건강보험 적용된 금액으로 정산

Q10 신분증 제시 거부자에 대한 대처 방안은?

A10 국민건강보험법 제12조제2항 및 제3항에 따라 가입자 또는 피부양자가 요양급여를 받을 때에는 건강보험증 또는 신분증을 제출하도록 하고 있으므로, 신분증 미제출시 건강보험 적용이 어려움을 안내하고, 신분증 대신 모바일건강보험증으로도 본인확인이 가능함을 안내

 ※ 현행 의료법 제15조제1항은 정당한 사유 없는 진료 거부를 금지하고 있는 바, 신분증 등 본인확인 수단 제시거부 사유에 의한 진료거부를 할 수 없음

Q11 요양기관 본인확인 여부 결과 관리 방법은?

A11 수진자자격조회시스템을 통해 본인확인 여부 결과를 관리할 수 있도록 프로그램 개발 관련 자료를 게시 중임

 * 체크박스에 결과값 ‘Y’ 입력

 요양기관정보마당>OCS개발자지원>공지사항>프로그램개발API확인

Q12 주민등록번호가 없는 건강보험증, 신여권도 본인확인 수단으로 인정하는지?

A12 「국민건강보험법」 제12조제2항, 제3항에 따라 건강보험증과 여권(주민등록번호가 기재된 구여권과 기재되지 않은 신여권 모두 포함)을 본인확인 수단으로 인정하고 있음

 다만, 종이 건강보험증과 모바일 건강보험증은 사진 미부착, 주민등록번호 미기재로 인해 해당 증으로 본인 여부를 확인하기 어려운 경우에는 신분증명서의제시를 요청할 수 있음(「국민건강보험법 시행규칙」 제7조의2제4항)

Q13 진료의뢰·회송 환자는 해당 진료 이후 내원 시 본인확인을 해야 하는지?

A13 진료의뢰·회송 환자는 진료 의뢰서 및 회송서를 지참하는 해당 진료 1회에한하여 본인확인 예외 적용, 이후 동일 요양기관에 내원 시 6개월 이내라도 본인확인 실시

Q14 본인확인 예외사항 중 6개월 이내 내원 환자의 기준은?

A14 ’24.5.20.이후 요양기관에서 최초 본인확인을 한 수진자는 이후 동일 요양기관에서 6개월 이내에 진료 받을 경우 본인확인 예외

 ※ 요양급여비용 청구기준에 따른 재진*기준을 적용하지 않으므로 주의 

 * 해당상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 계속해서 진료받는 경우

Q15 대리처방의 경우 본인확인은 어떻게 하는지?

A15 본인확인제도는 본인이 본인 명의로 진료 받는 경우 건강보험법 적용을 받고, 대리처방은 환자의 의식불명, 거동곤란 등의 사유로 대리인이 의료법 적용을 받아약제를 대신 처방받기 때문에 본인확인 대상이 아님. 

 대리처방은 「의료법」 제17조의2, 「의료법 시행령」 제10조의2, 「의료법 시행규칙」 제11조의2에 의거하여 현행 대리처방 요건에 맞게 실시함.

# 신규 ‘모바일 건강보험증’앱 관련 질의응답

Q1 ‘모바일 건강보험증’ 앱 이란?

A1 건강보험증을 스마트폰에서 구현할 수 있도록 공단에서 개발한 앱으로 종이건강보험증을 대체하여 진료 접수 가능

Q2 ‘모바일 건강보험증’ 앱 설치는 어떻게 하나요?

A2 ① ‘모바일 건강보험증’ 앱 설치: 플레이스토어(안드로이드용) 또는 앱스토어(아이폰용)에서 다운로드

② 모바일 건강보험증 앱 --> 본인확인(휴대폰인증 또는 금융인증서) --> 로그인 방법 설정[비밀번호 또는 생체인증*

(패턴, 지문, 얼굴)] * (생체인증) 스마트폰 설정에서 생체인증을 먼저 등록한 후 사용가능

Q3 ‘모바일 건강보험증’ 개발 배경은?

A3 요양기관 본인확인 강화 제도 시행에 대비, 모바일 인증기술을 활용하여 간편한본인 및 자격확인 수단 제공으로 이용자 편의성 도모 및 개인정보유출 방지

‘The건강보험’ 앱에 탑재된 모바일 건강보험증이 있으나, 쉽고 빠른 접속 등서비스 향상을 위해 전용망 구축을 통한 ‘모바일 건강보험증’ 앱 개발

 ※‘The건강보험’앱에 탑재된 건강보험증도 계속 사용 가능 

Q4 외국인 건강보험가입자도 ‘모바일 건강보험증’ 신규 앱을 이용할 수 있나요?

A4 스마트폰을 이용하고 있고 개인인증을 받을 수 있는 모든 가입자가 이용 가능

 - 핸드폰인증, 금융인증서로 본인확인 가능한 가입자

Q5 모바일 건강보험증 앱 설치 시 본인확인 수단으로 핸드폰 인증과 금융인증서를 사용하도록 하고 있는데, 카카오나 네이버 등 민간인증서는 사용 할 수 없나요?

A5 카카오, 네이버는 본인확인기관*으로 지정되지 않아 본인확인 수단으로 이용 불가

 *정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률 제23조3에 따른 본인확인 기관 가능

Q6 ‘모바일 건강보험증’ 앱에 간편 로그인 수단이 있나요?

A6 패턴, 지문, 얼굴 인식을 통한 생체인증 수단이 있음

 ※ 스마트폰 설정에서 생체인증을 등록 후 사용 가능

Q7 모바일 건강보험증 앱에서 표출되는 자격‧본인확인QR을 요양기관의 EMR 프로그램과 어떻게 연계 할 수 있고, QR로 자격조회는 가능한지요?

A7 요양기관에서 QR 인식기기(스캐너 등)와 EMR 진료접수 화면 간 연계를 위한 전산 프로그램 개발이 필요함

 - EMR 진료접수 화면에서 자격조회를 위한 주민등록번호 입력 칼럼에 QR

인식기기로 받은 QR 정보 13자리(Q+숫자 12자리)가 인입 될 수 있도록 함 

 ※ QR 정보(Q+숫자 12자리)로 수진자자격조회 가능(공단에서 개발 완료) QR로 자격조회 가능함

Q8 진료를 받고자 하는 환자는 앱 설치 후 QR코드를 요양기관에 어떻게 제출을 하나요?

A8  앱 설치 및 본인확인 후 로그인 상태에서 QR을 생성하여 30초 내에 요양기관의 인식기기(스캐너 등)에 근접시켜서 읽히면 제출됨

Q9 요양기관에서 QR코드 스캔하는 방법이 어떤 것들이 있습니까?

A9  일반 범용스캐너 및 키오스크에서 스캔이 가능함

 ※ 스캐너 또는 키오스크와 단말기 간 연계를 위해 요양기관에서 전산프로그램 개발 필요

Q10 모바일건강보험 증(QR코드 포함) 발급 및 이용 시 부담 비용이 있나요?

A10 모든 비용은 무료(공단 부담)로 서비스되고 있음

Q11 QR코드 인식기가 없는 요양기관에서는 어떻게 이용하나요?

A11 QR코드 인식기가 없는 요양기관은 접수직원에게 모바일 건강보험증을 제시하면 직접 육안으로 확인하는 방법으로 본인확인 함

 ※ 모바일 건강보험증 앱에서 표출하여 제출(사진을 찍어서 제출하는 것은 안됨)

Q12 시범사업 요양기관에 배부된 QR 스캐너가 망가지면 어떻게 해야 하나요?

A12 배부된 QR 스캐너는 배송일자로부터 1년간 무상 보증기간이며, 이 후에는 요양기관에서 유상으로 AS을 받아야 함

 ※ 무상 보증기간에도 소비자 과실로 인한 경우에는 유상 AS를 받아야 함