[복지부]2021년 건강보험 기획 현지조사 대상항목 사전예고(요양병원 입원환자 청구실태 조사)

보건복지부는 2021년 하반기 건강보험 기획 현지조사 항목으로 ‘요양병원 입원환자 청구실태 조사’를 10월경에 실시한다고 밝혔다.

기획 현지조사는 건강보험 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지조사이다.

코로나19 영향으로 2020년도에는 기획 현지조사를 실시하지 못하였으나, 올해에는 방역수칙을 철저히 준수하는 가운데 실시할 계획이다.

올해 조사항목은 공정성·객관성‧수용성을 제고하기 위하여 법조계, 의약계, 시민단체 등 외부인사가 참여한 ‘현지조사 선정심의위원회’ 심의(’21.4.23)를 거쳐 선정하였다.

    * 2019년 기획조사 항목 : 본인부담금 과다징수, 의료인력 부당청구 항목

‘요양병원 입원환자 청구실태 조사’를 기획 현지조사 대상 항목으로 선정한 배경은 다음과 같다.

우리나라 인구의 고령화 추세에 따라 요양병원 및 요양병원의 병상 수 및 진료비가 꾸준히 증가함에 따라, 그간 입원 필요성이 낮은 환자들이 장기입원하는 등의 문제점을 개선하고자 요양병원 수가체계 개편 (’19.11.)이 시행되었다.

의학적 입원 필요성에 따른 단일 기준으로 입원환자 분류체계를 기존 7개 군에서 5개 군으로 신설·통합하여 정비하였으며, 지속적으로 청구현황을 모니터링 하고 있다.    

‘19년 수가체계 개편 이후 1년 6개월이 도과한 시점에서 요양병원 진료비 적정 청구 유도를 위해 요양병원 현황 및 환자분류군 상향 청구 여부 등의 실태 파악이 필요한 것으로 판단하였다.

보건복지부는 이번 기획 현지조사 항목에 대해 관련 의약단체에 통보, 관련 기관 누리집에도 게재하는 등 적극적으로 안내할 예정이다. 

보건복지부 이상희 보험평가과장은  “기획 현지조사 항목 사전예고를 통해 요양기관이 조사 예정 사실을 미리 예측하게 함으로써 조사에 대한 수용성을 높이고, 올바른 청구문화 정착 등 조사의 파급효과가 높아질 것을 기대한다”라고 밝혔다.

<붙임> 기획현지조사 개요

□ 현지조사란?

 ○ 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부 진료내역을 근거로 사실관계 및 적법여부를 현지 출장하여 확인하고, 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분 등을 수반하는 보건복지부장관의 행정조사

□ 현지조사의 목적은?

 ○ 보건복지부장관은 요양기관의 요양급여사항 등에 관하여 현지조사를 통해 지도․감독함으로써

   - 요양기관의 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성 및 적정진료 유도

   - 건강보험 가입자의 수급권 보호 및 건전한 의료공급자 보호

   - 불필요한 건강보험재정 누수 방지

□ 현지조사에서 부당청구가 확인되는 경우 요양기관이 받는 제재는?

 ○ 부당청구 부분에 대해서는 건강보험은 건강보험공단이, 의료급여는보장기관(시장․군수․구청장)이 각각 부당이득으로 환수하고,

  - 월평균 부당 금액 및 부당 비율에 따라 보건복지부 장관이 업무정지처분 또는 과징금 처분 부과

 ○ 그 밖에 의료법․약사법 등 타법 위반사항이 적발될 경우, 자격정지 처분 등 부과