- 2022년 제2차 건강보험정책심의위원회 개최 (1.27)

- 녹내장 치료제 ‘비줄타점안액’ 등 2개 약제에 대한 신규 건강보험 적용(2022.2~)

- 척추 MRI 검사의 건강보험 적용 범위 확대(2022.3∼)

- 두경부 초음파 건강보험 적용확대 관련 적정수가 개선방안 마련 (2022.2∼)

□ 보건복지부(장관 권덕철)는 1월 27일(목) 2022년 제2차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 류근혁 2차관)를 영상회의로 열어, △약제 급여 목록 및 급여 상한 금액표 개정, △척추 MRI 건강보험 적용방안, △두경부 초음파 건강보험 적용확대 관련 적정수가 보상방안 등을 의결하였다. 

▶척추 MRI 건강보험 적용방안:

□ 올해 3월부터 척추 MRI 검사의 건강보험 적용 범위가 확대된다.

 ○ 보건복지부는 「건강보험 보장성 강화대책(’17.8월)」의 일환으로, 뇌·뇌혈관(2018.10.), 두경부(2019.5.), 복부·흉부·전신(2019.11.) MRI 검사에 이어 의료계 논의를 거쳐 척추 MRI 검사의 건강보험 적용방안을 마련하였다.

□ 척추는 목과 등, 허리 등 주요 골격을 유지하도록 하는 뼈를 말하며, 경추, 흉추, 요천추, 척추강 등 4개의 해부학적 부위로 이루어져 있다.

 ○ 그동안 척추 MRI 검사는 급여기준에 따라 암, 척수질환 및 중증 척추질환자에게 실시한 경우에만 보험이 적용되었다.

 ○ 이번 건정심 의결로 올해 3월 중 척추 MRI 검사의 건강보험 적용이 확대되어 암, 척수질환 등 외에도 ①퇴행성 질환자 중 수술이 필요할 정도로 증상이 심각한 환자, ②퇴행성 질환 외의 양성종양 등* 척추질환자·의심자에 대해 진단 시 1회 급여를 적용한다.

    * 척추 탈구, 일부 척추변형, 척추 또는 척추 주위의 양성종양 등

   - 또한, 퇴행성 질환 외의 경우 추적검사 및 장기추적검사에도 급여를 적용하며(급여횟수는 질환별 상이), 급여 횟수를 초과한 경우 선별급여(본인부담률 80%)를 적용한다.

□ 이번 급여화를 ‘의학적 필요성이 인정되는 범위’에서 우선 적용한 것은 전체 척추질환자 중 대다수가 퇴행성 질환자인 점, 고령화에 따른 유병률 증가 등으로 수요가 광범위할 것으로 예상된다는 점과,

 ○ 단순 요통 질환자에 대한 MRI 검사의 의학적 필요성이 불분명하고 MRI 이외 영상검사(X-ray)의 의학적 유용성이 큰 점 등이 감안되었다.

 ○ 향후 보건복지부는 의료계, 전문가 등과 함께 척추 MRI 검사의 급여화 이후 재정 및 행태, 청구 경향 등을 지켜보면서 급여범위 추가 확대가 필요한지 여부를 검토하는 등 단계적으로 확대해나갈 예정이다.

□ 척추 MRI 검사의 건강보험 적용 시행은 건정심 의결 이후 행정예고(2월 중) 등의 절차를 거쳐 2022년 3월 중 이루어질 예정이다.

 ○ 이번 급여 확대에 따라 수술을 고려할 정도로 증상이 심한 퇴행성 질환자 등의 MRI 검사 부담이 기존에는 평균 36~70만 원에서 1회에 한해 10~20만 원 수준(요천추 일반, 외래 기준)으로 1/3 이상 대폭 감소하고,

 ○ 종양성, 외상성, 선천성 등 척추질환 및 척수질환자, 수술이 고려될 정도로 증상이 심한 퇴행성 질환자 등 연간 약 145만여 명이 건강보험의 혜택을 받을 것으로 예상된다.

▶두경부초음파 건강보험 적용확대 관련 적정수가 보상방안:

□ 올해 2월 중으로 예정된 두경부초음파의 건강보험 적용확대*와 함께 두경부 관련 필수·중증 수술 등 수가를 개선한다.

    * (갑상선·부갑상선) 악성과 양성의 중간단계인 세포에 대해 경과관찰 시 1회(갑상선·부갑상선 제외한 경부) 19세 미만 소아에 대해 질환 의심 시 1회 등

 ○ 이번 두경부초음파 건강보험 적용확대 시기에 맞추어, 갑상선생검 등 검사 항목, 갑상선암 등 악성종양에 대한 수술, 그 외 갑상선절제술 등 24항목에 대한 수가가 조정될 예정이다.

□ 두경부 관련 수가 개선을 통해 기존에 저평가되어왔던 필수적 검사, 중증질환 수술 등에 대한 수가가 적정 수준으로 개선될 것으로 전망하고 있다. 

▶약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 개정:

□ 녹내장 치료제 비줄타점안액 등 2개 의약품(4개 품목)의 요양급여대상 여부 및 상한금액을 의결하여 해당 약제에 대한 건강보험이 신규로 적용된다(2022년 2월~).

 ① 비줄타점안액 2.5, 5 밀리리터(2개 품목) : 녹내장 치료제

 ② 스킬라렌스장용정 30, 120 밀리그램(2개 품목) : 건선 치료제

□ 2개 의약품은 임상적 유용성, 비용 효과성, 관련 학회 의견, 제외국 등재 현황 등에 대해 건강보험심사평가원의 약제급여평가위원회 평가, 국민건강보험공단과 협상을 거쳐 상한금액(또는 예상청구액)이 결정되었다.

□ 이번 결정으로 신규 2가지 약제에 대해 건강보험이 적용되고, 기존 1가지 약제는 보험 적용범위가 확대되어 치료 접근성을 높이고 환자의 진료비 부담을 줄일 수 있게 되었다.

[ 환자부담 완화 사례 ]

- 비줄타점안액 2.5, 5밀리리터

  비급여 시 연간 투약비용 약 11만 원

  --> 건강보험 적용 시 연간 투약비용 환자부담 약 3만 원(본인부담 30% 적용) 수준으로 경감

- 스킬라렌스장용정 30, 120밀리그램

  비급여 시 연간 투약비용 약 91만 원

  --> 건강보험 적용 시 연간 투약비용 환자부담 약 27만 원(본인부담 30% 적용) 수준으로 경감