[심평원]사용장려금, 처방․조제 약품비 절감 장려금

▶첨부파일: 보건복지부 고시 제2020-306호(2020.12.24) _「장려금의 지급에 관한 기준」 개정 전문

▶사용장려금  

제6조(사용장려금 지급대상 약제의 지정) ① 보건복지부장관은 퇴장방지의약품으로 지정된 약제 중에서 다른 약제에 비하여 저가이면서 약제의 특성상 다른 약제의 대체효과가 있는 약제로서 비용․효과적인 측면에서 특별히 관리하여야 할 약제의 사용을 장려하기 위하여 사용장려금 지급대상 약제를 지정할 수 있다.

  ② 사용장려금 지급대상 약제를 지정할 때에는 동일투여경로․동일성분내 제형이 같은 약제는 함께 지정한다.

제7조(사용장려금 지급대상 약제의 지정 절차) 보건복지부장관은 퇴장방지의약품으로 지정된 약제 중 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 약제를 요양급여기준 제11조의2제14항에 따른 약제급여평가위원회(이하 “약제급여평가위원회”라 한다)의 심의를 거쳐 사용장려금 지급대상 약제로 지정할 수 있다.

  1. 대한의사협회, 대한병원협회, 대한약사회 등 의약단체의 추천이 있는 경우

  2. 보건복지부장관이 사용장려금 지급대상 약제로 지정할 필요가 있다고 판단하는 경우

제8조(사용장려금 지급대상 약제의 관리) ① 보건복지부장관은 사용장려금의 지급 타당성 여부를 판단하기 위해 사용장려금 지급대상 약제가 비용·효과적인 측면에서 지속적으로 특별히 관리하여야 할 약제인지 여부를 2년마다 평가하여야 한다. 다만 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제13조제4항제4호 및 제11호에 따라 약제의 상한금액이 인하되는 경우 등 보건복지부장관이 필요하다고 인정하는 경우에는 수시로 평가할 수 있다. 

  ② 보건복지부장관은 제1항의 평가 결과 사용장려금의 지급이 타당하지 아니하다고 판단되는 약제를 약제급여평가위원회의 심의를 거쳐 사용장려금 지급대상 약제에서 제외할 수 있다.

제9조(사용장려금의 지급) 공단은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하여 건강보험 재정 지출을 절감하는 데 이바지한 요양기관에 장려금을 지급한다.

1. 제6조에 따라 사용장려금 지급대상 약제로 지정된 약제(이하 ‘사용장려금 지급대상 약제’라 한다)를 처방하거나 「약사법」제23조제4항에 따라 직접 조제한 의료기관(「의료법」제3조제2항제1호 및 제3호의 의료기관을 말한다. 이하 같다) 및 보건의료원(「지역보건법」제12조에 따른 보건의료원을 말한다. 이하 같다)

2. 사용장려금 지급대상 약제를 「약사법」제23조제3항 단서에 따라 의사 또는 치과의사의 처방전 없이 조제한 약국

제10조(사용장려금의 산출) ① 사용장려금은 요양기관이 제9조 각 호에 따라 처방 또는 조제한 경우에 해당 약제 상한금액의 100분의 10으로 산출하며, 이 경우 제4조제2항을 준용한다.

  ② 제1항에 따라 산출한 사용장려금이 1원 미만인 경우에는 1원으로 한다.

제11조(사용장려금의 청구) 제5조제1항 및 제2항은 사용장려금을 청구하는 경우에 준용한다.

▶처방․조제 약품비 절감 장려금

제12조(처방․조제 장려금 산출대상) ① 처방․조제 약품비 절감 장려금(이하 ‘처방․조제 장려금’이라 한다)은 입원진료 및 외래진료, 약국조제시 발생한 약품비에 대하여 전자포털 및 전자문서교환방식 등 전산매체로 청구하여 상병별 평가가 가능한 요양기관을 대상으로 산출한다.

 ② 제1항에 따른 처방․조제 장려금 산출대상 요양기관, 진료과목 및 상병, 의약품은 별표 2와 같다.   

 ③ 제1항 및 제2항에도 불구하고 별표 3에 해당하는 경우에는 장려금 산출대상에서 제외한다.

제13조(처방․조제 장려금 산출주기 및 기간) 장려금 산출은 매년 반기별로 실시하며 제1반기는 매년 1월1일부터 6월30일까지, 제2반기는 매년 7월1일부터 12월31일까지의 처방․조제분으로 산출한다. 

제14조(산출지표) ① 저가구매 장려금 산출은 고가도지표, 의약품별 상한금액, 구입금액으로 한다. 이 경우 요양급여비용 청구금액을 구입금액으로 본다.

 ② 사용량감소 장려금 산출은 고가도지표, 기대약품비, 실제약품비로 하며 지표별 정의 및 산출방법 등 세부내역은 별표 4와 같다.

제15조(처방․조제 장려금 산출) 처방․조제 장려금은 요양기관별로 저가구매 장려금과 사용량 감소로 인한 장려금을 합산하여 산출한다.

 1. 저가구매 장려금은 사업대상기간의 약품별 상한가와 실제 구입하여 청구한 금액을 비교하여 약품비 절감액을 산출한 후 기관별 지급률을 곱하여 산출한다.

 2. 사용량감소 장려금은 기대약품비와 실제약품비를 비교하여 약품비 절감액을 산출한 후 기관별 지급률을 곱하여 산출한다.

제16조(처방․조제 장려금 지급률) ① 병원급 의료기관과 의원의 처방․조제 장려금 지급률은 고가도지표별로 기관별 지급률을 달리 적용하되 다음과 같이 산출한다.

 1. 저가구매 장려금 지급률은 고가도지표가 1.00일 때 지급률(이하 ‘기본지급률’이라 한다)을 100분의 20으로 하고, 최소 100분의 10부터 최대 100분의 30까지의 범위내로 한다. 

 2. 사용량감소 장려금 지급률은 기본지급률을 100분의 35로 하고, 최소 100분의 10부터 최대 100분의 50까지의 범위내로 한다.

  ② 병원급 의료기관과 의원의 고가도지표별 처방․조제 장려금 지급률은 저가구매 장려금 지급률과 사용량감소 장려금 지급률을 각각 산출하되 별표 5와 같다.

  ③ 약국의 처방․조제 장려금 지급률은 제1항제1호의 기본지급률로 한다.

제17조(처방․조제 장려금 지급 등) ① 건강보험심사평가원(이하 “심사평가원”이라 한다)은 처방․조제 장려금을 산출한 결과 장려금이 지급되어야 할 경우 지급 대상 요양기관과 요양기관별 장려금 금액을 보건복지부장관의 승인을 거쳐 공단에 통보해야 한다.

  ② 공단은 제1항에 따라 처방․조제 장려금 산출 결과를 통보받은 때에는 해당 요양기관에 처방․조제 장려금을 지급하여야 한다.  

  ③ 심사평가원은 처방․조제 장려금 산출 결과를 해당 요양기관에 통보해야 한다.

제18조(처방․조제 장려금 지급대상 제외) 제17조에 따라 처방․조제 장려금을 지급할 경우에는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 요양기관을 장려금 지급대상에서 제외한다.

  1. 반기 당 장려금 지급금액이 10만원 미만인 경우

  2. 장려금 산출대상기관 중 고가도지표가 보건복지부장관이 정한 수준 이상인 요양기관

  3. 사용량감소 장려금의 경우 사업대상기간 고가도지표와 전년도 동일기간 고가도지표를 비교하여 전년도 동일기간 고가도지표에 비해 사업대상기간의 고가도지표가 높거나 같은 경우

  4. 110분류 상병체계로 사용량감소 장려금을 산출하는 경우 한국표준질병·사인분류(Korean Standard Classification of Diseases)의 소분류(3단위분류) 상병으로 기대약품비를 실제약품비와 비교하였을 때 기대약품비에 비하여 실제약품비가 같거나 증가한 의원

  5. 장려금 산출대상 진료분(전년도 동일기간 진료분을 포함한다. 이하 같다)에 대하여 「국민건강보험법」 제98조 및 제99조에 따라 업무정지 또는 과징금 처분(이하 “업무정지등”이라 한다)을 받은 경우. 다만, 장려금 지급 후에 장려금 산출대상 진료분에 대하여 업무정지등을 받은 경우 공단은 같은 법 제57조에 따라 이미 지급한 장려금을 환수한다.

  6. 기타 보건복지부장관이 장려금 지급대상에서 제외할 만한 사유가 있다고 인정하는 경우

제19조(재검토기한) 보건복지부장관은 이 고시에 대하여 「훈령․예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 2021년 1월 1일 기준으로 매 3년이 되는 시점(매 3년째의 12월 31일까지를 말한다)마다 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다.​