건강보험공단 요양기관 방문확인 표준운영 지침(SOP) (공단 현지확인)

요양기관 방문확인 업무 개요

[1] 개념

민원제보, 요양기관 관련자 신고, 급여사후관리 등으로 요양기관이  청구․지급받은 요양급여비용 등에 대하여 확인이 필요한 경우 공단이 요양기관을 방문하여 사실관계 및 적법 여부를 확인하는 업무

[2] 목적

❍ 요양기관에 지급된 요양급여비용에 대한 사후관리를 통하여

- 가입자의 수급권 및 건전한 의료공급자 보호 

- 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성으로 보험재정 누수방지

[3] 법적 근거

❍ 국민건강보험법 제14조(업무 등)

❍ 국민건강보험법 제57조(부당이득의 징수)

❍ 국민건강보험법  제96조(자료의 제공) 

❍ 법제처 유권해석(‘03.12.23) 

❍ 보건복지부 요양기관 현지조사 지침

[4] 확인 내용

❍ 요양기관의 요양급여 및 비용의 청구가 적법타당한지의 여부

- 청구한 진료내용의 사실여부

- 관련규정 준수여부

- 본인부담금 적법징수 여부 등

※ 자세한 내용은 첨부파일 확인 바랍니다.  ​