차상위 자격불일치 반송이라는 제도있습니다.

의료기관에서 진료 후에 청구하면 심평원에서 심사하고, 자료를 넘기면 건보 공단에서 심평원 심사 자료를 다시 검토해서 건강보험 자격이 안 맞게 청구 된 것은 지급하지 않고 반송을 하고 돈을 안 주는 제도라고 합니다.

저도 이런 제도가 있는 줄 몰랐고, 심평원에서 심사 한 결과 받으면 당연히 돈 받는 줄 알았는데요, 공단에서 또 심사해서 돈을 안 주는 것이 참으로 복잡합니다.

아무튼 아래 “사유코드 35” 유의하시기 바랍니다. 

▶기사 발췌:

국민건강보험공단이 2017년 11월부터 차상위 대상자의 자격과 다르게 청구된 진료 건에 대해 요양급여비용 지급 전 전산점검을 실시하고 있다며 지급불능 된 진료에 대한 차상위 자격 확인방법 및 재청구 방법을 안내했다.

대상은 차상위 자격 불일치 건보공단 지급불능 반송 건(세부코드 84)이며 재청구는 건강보험심사평가원에 보완 청구(사유코드 35)를 하면 된다.

차상위 자격 불일치 지급불능 반송내역 확인 방법 및 지급불능 건 재청구 방법 등은 아래 박스와 같다.

차상위 자격 불일치 지급불능 처리에 관한 사항은 국민건강보험급여 관리실 급여관리부 033-736-3370~3으로 문의 하면 된다.

▶지급불능 코드

○ 지급불능코드: 35 (심사결과통보 후 국민건강보험공단의 지급불능건)

○ 세부코드: 84 (차상위 자격 불일치)

▶지급불능 반송내역 확인 방법

○ 화면경로

- 요양기관정보마당(medicare.nhis.or.kr)→요양급여→지급내역

○ 확인방법

- 해당 진료 건에 대한 '접수일자' 또는 '지급일자'(최대 3개월 기간별 조회 가능) 또는 접수번호 등으로 조회하여 반송내역 확인

- 각 접수번호마다 상세보기 가능

  W: 지급내역 H: 환수내역 X: 지급불능/보류내역

- 'X' 클릭하면

  1) 지급구분에 '심평원반송' 또는 '반송' 또는 '보류'

  2) 진료구분, 수진자 성명, 청구명세서, 심사결정내역 등 표기

  3) 사유에 반송코드 및 사유 기재됨

▶지급불능 건 재청구(보완청구) 방법

○ 차상위 자격 확인

- 화면경로

요양기관정보마당(medicare.nhis.or.kr)-->수진자 자격확인-->수진자 인적사항 입력 후 조회→차상위 본인부담경감대상 자격확인

- 확인방법

  .차상위 희귀·중증질환자: C

  .만성질환·18세미만자: E 및 장애여부 N

  .장애인 만성질환·18세미만자: E 및 장애여부 Y

  .재청구(보완청구) 방법: 대상 진료 건을 심사평가원에 보완청구

- 보완청구 시 청구명세서 공상등구분란에 차상위 자격(C,E,F)에 맞는 코드를 기재

  .차상위 희귀난치성·중증질환자(C): “C”기재

  .만성질환자·18세미만자(E 및 장애여부 N): “E”기재

  .장애인 만성질환자·18세미만자(E 및 장애여부 Y): “F”기재

- 청구구분코드: 1. 보완청구

- 심사불능항목 사유코드: 

  35. 심사결과통보후 국민건강보험공단의 지급불능건

  (혹은 35[대분류]-84[소분류])

※ 보건복지부 고시「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서 서식 및 작성요령」참조

※ 차상위 자격 불일치 지급불능 처리에 관한 사항은 국민건강보험공단 급여관리실 급여지급부 급여지급4팀(033-736-3380~3)로 문의

※ 청구방법 등에 관한 자세한 사항은 건강보험심사평가원 문의

※ 요양기관에서 사용 중인 청구프로그램에 관한 사항은 해당업체 문의