[법률]건강보험으로 진료 받던 환자가 산재보험으로 처리하게 되어 건보공단에서 ‘상병발생원인 통보서 협조요청’을 보내온 경우 대처법 

▷Question:

이전에 작장에서 근부 중 뜨거운 물에 화상입어 저희병원에 화상드레싱 3일하고 화상전문병원가서 피부이식수술을 한 환자가 있었습니다. 

처음에는 산재처리 안한다고 해서 건강보험으로 접수하고 화상 치료를 해 드렸습니다. 

그런데, 환자가 화상병원가더니 이식을 하게되어 비용이 커지니 산재 처리하게된 케이스입니다

6월일이라 저도 청구는 이미 한 상태이고 환자보호자가 산재청구하면서 초진 챠트도 떼어간 상태입니다

그런데 지난주에 건보공단에서 그 환자에 대해서 “상병발생원인 통보서 협조요청”을 보내왔습니다

검색해보니 레이더에 걸린거다, 실사 전단계다, 등 말이 많이있던데요

여기서 제일 궁금한건 상병발생장소를 “미상”이라고 써서 보낼지 아니면 “작업장”이라고 써서 보낼지 고민되어 문의 드립니다. 

진료기록에는 뜨거운 물에 정강이 발등 화상 이라고만 적혀있습니다.

▷Answered by 박석주 법제이사(변호사)

산업재해보상보험법에서는 산재 여부 판단 전까지 건강보험이 임시적으로 적용되도록 규정하고 있고 향후 산재가 인정되면 그때는 건강보험이 아닌 산재보험이 적용되어야 하므로, 산재 승인 전까지 이미 건강보험공단이 지급한 요양급여는 건강보험이 근로복지공단과 정산해야 할 문제입니다.

상병발생장소는 진료기록부에 근거하셔서 그대로 작성하시면 됩니다. 

진료기복부에 없는 내용은 미상이라고 기재하시면 됩니다. 

▷산업재해보상보험법

제42조(건강보험의 우선 적용) ① 제41조제1항에 따라 요양급여의 신청을 한 자는 공단이 이 법에 따른 요양급여에 관한 결정을 하기 전에는 「국민건강보험법」 제41조에 따른 요양급여 또는 「의료급여법」 제7조에 따른 의료급여(이하 "건강보험 요양급여등"이라 한다)를 받을 수 있다. 

② 제1항에 따라 건강보험 요양급여등을 받은 자가 「국민건강보험법」 제44조 또는 「의료급여법」 제10조에 따른 본인 일부 부담금을 산재보험 의료기관에 납부한 후에 이 법에 따른 요양급여 수급권자로 결정된 경우에는 그 납부한 본인 일부 부담금 중 제40조제5항에 따른 요양급여에 해당하는 금액을 공단에 청구할 수 있다.