[법률]거짓청구 Vs 부당청구(착오청구), 행정처분 감면기준

건강보험법 위반으로 행정처분(영업정지 or 과징금)을 받은 경우 감경되는 기준이 있습니다. 단순 착오청구(법조문에서는 부당청구라 함)인 경우에는 행정처분이 감경되지만 아래 고시 제3조에의 ‘거짓청구‘인 경우는 감경되지 않습니다. 그리고 복지부 실사 등에서 ’거짓청구‘라 함은 제3조에 언급된 ’6가지 유형‘만 해당됩니다. 이 외에 나머지는 ’부당청구‘입니다. 용어에 혼동 없으시기 바랍니다.

#첨부파일: 요양기관_행정처분_감면기준_및_거짓청구_유형_고시_제정안

▷요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형(보건복지부 고시 제2018 - 222호)

제1조(목적) 

이 고시는 「국민건강보험법 시행령」제70조제1항 및 별표 5의 제4호, 「의료급여법 시행령」 제16조의2 및 별표 2의 제1호가목1),  제16조의4 및 별표 3의 제3호에 의한 요양기관과 의료급여기관의 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형을 정함을 목적으로 한다. 

제2조(행정처분의 감면) 

① 「국민건강보험법」 제98조 및 제99조, 「의료급여법」 제28조 및 제29조에 따라 업무정지 또는 과징금 처분을 받을 요양기관(의료급여기관을 포함한다. 이하 같다)이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 때에는 업무정지처분 또는 과징금 부과처분을 감경 또는 면제할 수 있다. 다만, 제3조에서 정한 거짓청구 유형에 해당될 경우에는 감면하지 아니한다.

   1. 보건복지부, 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다) 또는 건강보험심사평가원(이하 “심평원”이라 한다)에서 요양기관의 요양급여비용(의료급여비용을 포함한다. 이하 같다) 부당청구 사실이 적발되기 전에 요양기관 대표자가 보험자(시장‧군수‧구청장을 포함한다. 이하 같다) 등에게 부당하게 요양급여비용을 부담하게 한 사실을 보건복지부, 공단 또는 심평원에 자진 신고[「요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준」(보건복지부 고시)에 따른 “자율점검”도 포함한다]한 경우 해당 신고내용에 한하여 업무정지처분 또는 과징금 부과처분을 면제할 수 있다. 다만, 민원제보, 언론보도, 경찰 또는 검찰의 수사 등 외부요인에 의한 신고는 면제대상에서 제외한다.

   2. 요양기관 직원의 면허자격증 위․변조를 통한 취업 등 요양기관 대표자가 인지할 수 없었던 불가항력적인 사유로 부당청구가 발생한 사실이 객관적으로 증명된 경우에는 업무정지처분 또는 과징금 부과처분을 면제할 수 있다.

   3. 행정처분 절차 진행 중 처분원인이 되는 사실과 관련된 법령 및 고시 등이 처분 상대방에게 유리하게 개정된 경우 관련 부당금액의 2분의 1 범위에서 감경하여 감경된 부당금액을 기준으로 업무정지처분 또는 과징금 부과처분을 할 수 있다.

   4. 현지조사 대상기관으로 선정되기 전에 요양기관이 건강보험의 가입자 또는 피부양자, 의료급여의 수급권자 또는 부양의무자에게 부당금액을 환불하거나 보험자가 부당금액을 환수한 경우 환불 또는 환수한 금액의 2분의 1 범위에서 감경하여 감경된 부당금액을 기준으로 업무정지처분 또는 과징금 부과처분을 할 수 있다. 다만, 수사결과에 의해 환불 또는 환수된 경우에는 감경하지 아니한다. 

   5. 「요양기관 등 행정처분심의위원회의 설치․운영에 관한 예규」에 따라 구성된 ‘요양기관 등 행정처분심의위원회’에서 행정처분의 감경을 권고한 경우 관련 부당금액의 2분의 1 범위에서 감경하여 감경된 부당금액을 기준으로 업무정지처분 또는 과징금 부과처분을 할 수 있다.

② 「국민건강보험법」 제98조 및 제99조, 「의료급여법」 제28조 및 제29조에 따른 업무정지 또는 과징금 처분을 받을 요양기관이 공공의료를 목적으로 개설되었거나, 의료취약지에 개설되어 다음 각 호에 해당하는 경우에는 부당금액의 2분의 1 범위에서 감경하여 감경된 부당금액을 기준으로 업무정지 처분 또는 과징금 부과처분을 할 수 있다. 다만, 제3조에서 정한 거짓청구 유형에 해당될 경우 감경하지 아니한다.

   1. 「지역보건법」에 의한 보건소, 보건의료원, 보건지소

   2. 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 의하여 설치된 보건진료소

   3. 군 단위이하 지역으로 해당 읍, 면, 동 지역주민이 이용할 수 있는 의료기관이 1개소만 있거나, 약국이 1개소만 있는 지역의 요양기관 

③ 「국민건강보험법」 제98조 및 제99조, 「의료급여법」 제28조 및 제29조에 따른 업무정지 또는 과징금 처분을 하였으나, 행정소송에서 법령 위반 정도에 비해 과도한 처분이라는 사유로 패소한 경우(행정심판에서 패한 경우를 포함한다)에는 당초 업무정지 처분 또는 과징금 부과처분의 2분의 1 범위에서 감경하거나 패소원인이 된 사항을 고려하여 재처분할 수 있다.

제3조(거짓청구 유형) 

요양기관이 속임수를 사용하여 공단․가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우란 다음 각 호에 해당하는 경우를 말한다.

  1. 입원일수 또는 내원일수를 부풀려 청구한 경우

  2. 비급여대상 비용을 전액 환자에게 부담시킨 후 이를 다시 요양급여대상으로 청구한 경우  

  3. 실제 실시 또는 투약하지 않은 요양급여행위료, 치료재료비용 및 약제비를 청구한 경우

  4. 의료행위 건수를 부풀려 청구한 경우

  5. 면허자격증 대여나 위․변조를 통해 요양기관에 실제 근무하지 않은 인력을 근무한 것처럼 꾸며서 청구한 경우(제2조제1항제2호에 해당하는 경우는 제외한다) 

  6. 무자격자의 진료나 조제 등으로 발생한 비용을 청구한 경우