[건정심]흉부초음파 급여화, 신약등재, 코로나19 건강보험 수가 개선

- 2021년 제3차 건강보험정책심의위원회 개최 (2.23)

▣ 흉부(“유방·액와부”와 “흉벽, 흉막, 늑골 등”) 초음파 건강보험 적용 확대 (’21.4~)

▣ 다발성골수종 치료제 ’닌라로캡슐‘ 등 3개 약제에 대한 신규 건강보험 적용 (’21.3~)

▣ 코로나19 예방․진단․치료 등 적극 대응을 위한 건강보험 수가 개선사항 보고

보건복지부(장관 권덕철)는 2월 23일(화) 2021년 제3차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 강도태 2차관)를 열어,

 △흉부초음파 등 비급여의 급여화 추진, △신약 등재, △코로나19 적극 대응을 위한 건강보험 수가 개선사항에 대하여 보고 받았다고 밝혔다.

□ 각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.

< 흉부초음파 건강보험 적용 확대 >

□ 2021년 4월부터 흉부(“유방·액와부”와 “흉벽, 흉막, 늑골 등”) 초음파 검사 비용이 절반 이상 줄어든다.

 ○ 보건복지부는 유방이나 액와부 질환이 의심되는 경우 사용하는 ▴“유방·액와부 초음파”와, 흉막이나 흉벽 등 부위의 질환 또는 골절이 의심되는 경우 사용하는 ▴“흉벽, 흉막, 늑골 등 초음파”에 대하여 건강보험 적용을 확대한다고 밝혔다.

□ 유방·액와부 초음파는 여성에게 흔히 발생하는 질환인 유방·액와부 질환의 진단과 치료방법 결정을 위해 필수적인 검사이지만, 그간에는 4대 중증질환 환자 등*에게만 보험이 적용되었고, 그 외에는 환자가 검사비 전액을 부담해야 하고 의료기관별로 가격도 달라 부담이 큰 분야였다.

    * 4대 중증질환 의심자(1회) 및 확진자(무제한) 등에 시행한 경우에만 건강보험 적용

 ○ 4월 1일부터는 건강보험 적용 범위가 대폭 확대되어 ▴유방 및 액와부 질환이 의심되는 경우(1회) 및 ▴유방암 등 유방질환의 경과관찰 시 건강보험을 적용한다.

   - 또한, 수술이나 시술 후에 진단 시의 영상과 비교 목적으로 시행하는 경우에는 제한적 초음파(1회)를 인정하고, 이를 초과하여 사용하는 경우에도 건강보험을 적용(본인부담률 80%)한다.

   - 다만, 특이적 증상이 있거나 타 검사결과 의심되는 경우가 아닌, 건강검진 목적으로 시행하는 경우에는 비급여*를 적용한다.

    * 검진기관 등에서 유방촬영 결과 치밀유방이라는 이유만으로 추가 초음파 검사를 실시하는 경우 등

□ 흉벽, 흉막, 늑골 등 초음파는, 흉벽, 흉막, 흉막 사이 공간 질환이나 늑흉골의 골절*이 의심되는 경우(진단 시 1회) 건강보험을 적용한다.

    * 늑·흉골의 다발성 골절은 ‘흉벽, 흉막, 늑골 등 초음파’ 준용, 단발성 골절은 ‘단순초음파II’로 본인부담률 80% 적용 

□ 이번 건강보험 적용 확대로 흉부 초음파 검사로 인한 의료비 부담이 큰 폭으로 경감될 것으로 예상된다.

 ○ 유방·액와부 초음파의 경우 평균 비급여 관행가격이 의료기관 종별에 따라 7만 원(의원)~17만 6000원(상급종합) 수준으로 이를 환자 본인이 전액 부담하였으나, 보험 적용 이후에는 본인부담이 외래 기준 3만 1357원(의원)~6만 2556원(상급종합) 수준으로 경감된다.

 ○ 흉벽, 흉막, 늑골 등 초음파의 경우 평균 비급여 관행가격이 의료기관 종별에 따라 7만 9000원(의원)~14만 3000원(상급종합) 수준이었으나, 보험 적용 이후에는 본인 부담이 외래 기준 2만 1687원(의원)~4만 3267원(상급종합) 수준으로 경감된다.

□ 이번 조치에 따라 연간 약 260만 명에서 330만 명이 혜택을 받을 것으로 전망된다.

 ○ 보건복지부는 “흉부 초음파 검사는 유방암이나 유두종 등 유방질환의 발견과 진단, 경과관찰을 위해 필수적으로 시행되는 의료행위로서, 건강보험 적용을 통해 많은 환자들이 의료비 경감 혜택을 누릴 수 있을 것이라고 밝혔다.

< 신약 등재 >

□ 의약품의 건강보험 신규 적용을 위해 3개 의약품(5개 품목)의 요양급여대상 여부 및 상한금액에 대해 의결하였다.

 ① 닌라로캡슐 2.3,3,4밀리그램(3개 품목) : 다발성골수종 치료제

 ② 비오뷰프리필드시린지(1개 품목): 신생혈관성(습성) 연령관련 황반변성 치료제

 ③ 루타테라주(1개 품목): 위장관 췌장 신경내분비 종양 치료제

□ 3개 의약품은 임상적 유용성, 비용효과성, 관련학회 의견, 제외국 등재현황 등에 대해 건강보험심사평가원의 약제급여평가위원회 평가, 건강보험공단과 협상을 거쳐 상한금액(또는 예상청구액)이 결정되었다.

□ 이번 의결로 신규 약제에 대해 건강보험 적용이 가능해져 신약 치료 접근성을 높이고 환자의 진료비 부담을 줄일 수 있게 되었다.

[ 환자부담 완화 사례]

ㅇ 닌라로캡슐 2.3,3,4밀리그램

  - 비급여 시 연간 투약비용 약 5,000만 원

   → 건강보험 적용 시 연간 투약비용 환자부담 약 250만 원(암상병으로 본인부담 5% 적용) 수준으로 경감

ㅇ 비오뷰프리필드시린지

  - 비급여 시 연간 투약비용 약 287만 원

   → 건강보험 적용 시 연간 투약비용 환자부담 약 29만 원(산정특례 상병으로 본인부담 10% 적용) 수준으로 경감

ㅇ 루타테라주

  - 비급여 시 연간 투약비용 약 8,800만 원

   → 건강보험 적용 시 연간 투약비용 환자부담 약 440만 원(암상병으로 본인부담 5% 적용) 수준으로 경감

□ 보건복지부는 ”「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」고시를 개정하여 닌라로캡슐과 루타테라주는 3월 1일부터 건강보험을 신규 적용하고, 비오뷰프리필드시린지는 제약사의 국내 공급 일정을 고려하여 4월 1일부터 급여를 적용할 계획“이라고 밝혔다.

< 코로나19 적극 대응을 위한 건강보험 수가 개선사항 >

□ 그동안 코로나19에 적극적으로 대응하기 위해 추진해 온 코로나19 관련 건강보험 개선사항에 대해 논의하였다. 

□ 그간 복지부는 코로나19가 발생한 이래, 동 상황에 적시에 적정하게 대응하기 위한 다각적인 “예방․진단․치료 방안”을 수립․추진했으며,

 ○ 건강보험은 이러한 다양한 정책이 현장에서 효과적으로 작동할 수 있도록 상황과 환경에 맞는 맞춤형 수가를 마련․지원해 왔다.

□ 1) 감염병 발생 예방 2) 진단 검사 제고 3) 적정 치료 제공 등 코로나19 대응에 핵심적인 수가 개선 외에도 

 ○ △코로나19에 헌신한 간호인력 보상 확대 △자가격리자 진료 강화 △코로나19 우울환자 치료 지원 등 코로나19로 어려움을 겪는 대상자를 위한 지원방안도 면밀하게 마련하였다. 

□ 코로나19 수가 개선과 관련한 더욱 자세한 내용은 지난 1월 배포한 「한 눈에 보는 코로나19 관련 건강보험 수가 개선 현황*」을 통해 확인할 수 있다.

    * 건강보험심사평가원 누리집(www.hira.or.kr) → 알림 → 공지사항 → “코로나19 관련 건강보험 수가 개선 현황 안내”를 검색

□ 보건복지부는 앞으로도 코로나19 상황 변화에 기민하게 대응하며, 환자와 의료기관의 어려움을 최소화할 수 있는 건강보험 수가 마련을 위해 지속 노력하겠다고 밝혔다.