현지조사 요양기관(의료기관) 7가지 유의사항

최근 심사평가원의 통계자료에 의하면 2017년 진료비 심사금액은 78.9조원으로 전년대비 7.44% 증가하였으며 심사건수는 15.1억건으로 전년대비 1.04% 증가했다. 경제성장, 인구고령화와 함께 문케어 실시 등으로 이러한 증가추세는 앞으로도 계속 가파르게 이어질 것으로 예상된다.
문케어에 대해 정부도 건강보험 보장성확대와 함께 보험재정 누수에 대한 관리강화 방안을 다각도로 추진 중 인 것을 볼 수 있다.
우선 심사방법 개편을 예고하고 있으며, 올 하반기부터 ‘자율점검제도’를 도입하여 부당청구에 대해 우선적으로 요양기관 스스로 개선토록 하되, 불성실 대응기관 등 현지조사 대상기관에 대해서는 보다 엄격한 점검을 받게 되므로 현지조사에 대한 철저한 준비가 요구되는 시점이다.

병·의원에서는 무엇보다도 현지조사 대상으로 선정되지 않도록 관리하는 것이 가장 중요할 것이다. 그간 공개된 부당청구사례 등을 통해 현지조사 대상기관 선정관련 대표적인 사항과 유의방법을 정리했다.

첫째, 심평원 또는 건보공단의 자료제출 요청 및 방문확인에 성실히 응해야 한다.
심평원이나 공단은 국민건강보험법 제96조에 따라 진료기록부제출이나 방문심사를 실시할 수 있다. 따라서 2회 이상 자료제출을 거부하거나, 방문확인심사를 거부할 경우 현지조사 대상이 될 수 있다.

둘째, 본인부담금을 적정하게 징수해야 한다.
본인부담금 과다징수 다발생 기관도 현지조사 대상기관이 되므로 본인부담금을 적정하게 징수하였는지 수시로 점검하고 확인하여야 할 것이다.

셋째, 의료자원(시설, 인력, 장비) 신고를 철저히 해야 한다.
의료자원(시설, 인력, 장비)신고에 대한 정보와 진료비 청구내역을 대조하여 부당청구개연성이 높은 기관도 조사대상이 될 수 있으므로 변경사항에 대해서는 지체 없이 신고하는 것이 중요하다.

넷째, 지표연동자율개선제 통보를 무시하지 말아야 한다. 보건복지부에서는 지속적으로 자율개선 통보를 하였으나 개선하지 않은 기관 중 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 요양기관에 대하여는 정기조사 대상기관의 하나로 하고 있어 자율개선통보를 받은 경우에는 반드시 심평원 또는 관련 전문가와 상의하여 적당한 조치를 취하는 것이 필요하다.

다섯째, 내부고발 방지를 위해 직원 인사관리 및 복지에도 힘써야 한다.
요양기관 내부자에 의한 결정적인 증거(본인부담수납장부, 재료구입내역, 세부부당 내역 또는 인력근무현황 등)를 첨부한 제보나 고발(의료인력·간호인력 위반, 친인척 거짓청구, 건강검진 비용 산정위반, 대리수술 등)은 현지조사대상으로 선정될 가능성이 매우 높아진다.
내부직원과의 갈등이 있었던 요양기관의 경우 한때 친구요 동지였던 자가 내일의 적이 될 수 있음을 잊지 말아야 하고 우선 인력신고, 청구내역과 비교 각종 대장에 대한 점검도 하여야 한다. 아울러, 내부 인력에 대한 인사, 복지에 대하여 관심을 가져야할 것이다.

여섯째, 블랙 컨슈머(Black Consumer)관리 대책을 만들어야 한다.
공단, 심평원 또는 복지부에 민원을 제기할 가능성이 높은 사람들로 블랙 컨슈머를 생각 할 수 있다. 근거 없는 주장을 하더라도 무시하지 말고 적당한 대응을 할 수 있도록 준비하여야 할 것이다.

일곱번째, 환자안전관리에 힘써야한다.
최근 발생하였던 일회용 주사기 재사용, 신생아중환자실의 집단감염 사건, 대형화재사건 등으로 사회적 이목이 집중되는 경우에도 현지조사 대상이 될 수 있다.

실사에 대응 하는 요령은, 약제에 대해 추가 소명할 수 있는 약제 구입증빙자료에 대하여 누락여부를 확인하고, 그 외에 모든 청구내역 및 본인부담징수내역 등에 대하여도 관련법에 적정한지, 진료사실대로 청구되었는지 확인하여 잘못된 부분은 즉시 시정토록 한다. 방문확인 시 문제된 의약품 증량청구 외에는 부당청구가 없도록 정리했다.
대부분 현지조사는 공단이나 심평원의 방문확인 심사 후 일정기간이 경과된 후 실시되므로 방문확인실시 후 현지조사를 나오기 이전까지 요양기간에서는 매우 중요한 시기이다.
이 기간 동안 지적받은 부분과 함께 전반적인 점검으로 문제점들을 시정하여 부당금액 및 부당 비율을 최소화 해야 한다.

[법률]현지 조사 시 결정타로 돌아오는 사실확인서 서명
김동희(변호사)

최근 지인이 휘트니스 개업 소식을 전해왔다. 친구와 동업을 하기로 했으니 계약서 작성을 해달라는 부탁과 함께. 동업관계가 틀어지는 것을 여러 번 봤던지라 ‘무슨 일이 생겨도 동업계약서대로 하면 되도록’ 계약서조항을 촘촘하게 작성해 주었다.

언젠가 지인과 친구 사이에 문제가 생긴다면 동업계약서가 재판관이 되어줄 것이었다. 만약 한쪽이 승복할 수 없다면 승복할 수 없는 쪽은 동업계약서 자체의 효력을 뒤집는 난관을 겪어야 한다.

일상에서 웃으면서 가벼이 쓰는 “증거 있어요?”라는 말. 법정에서는 결코 가볍게 쓸 수 있는 말이 아니다. 증거 없는 주장은 ‘물주먹’ 날리는 꼴이고, 증거 있는 주장은 ‘결정타’가 되는 살벌한 곳이 바로 법정이다. 그리고 대부분의 경우 증거는 계약서ㆍ차용증ㆍ각서ㆍ확인서처럼 누군가가 작성한 문서다.

장황하게 문서의 중요성을 언급한 이유는 혹시 현지조사를 받게 되면 사실확인서에 서명할 때 신중하자는 말을 하고 싶어서다. 의사들은 현지조사 자체가 너무 힘들기 때문에 사실확인서에 서둘러 서명하고 만다.

그러나 꼭 기억해두자, 사실확인서에 서명한 순간 그 확인서는 가장 강력한 무기로 돌아온다는 것을. 확인서에 순순히 서명했다고 해서 보건복지부가 선처를 베풀어주는 것도 아니라는 것을. 서명거부를 명목으로 처벌할 수 있는 규정도 존재하지 않는다.

현지조사 후 당분간은 없었던 일처럼 잠잠하겠지만, 몇 달이 지나면 업무정지나 과징금처분 사전통지가 날아온다.

이후 형사고발과 자격정지까지 줄줄이 이어지고 뒤늦게 부당청구 내용 중 일부 혹은 전부를 다투려 해도 대부분 받아들여지지 않는다. 그리고 그 패소한 판결문에는 ‘의사 본인이 사실확인서에 기재ㆍ서명하였다.’라는 문구가 단골로 등장한다.

응급처치를 잘한 환자의 예후가 더 좋지 않은가. 현지조사에 잘 대처할수록 이후의 절차에서 더 유리한 상황을 이끌어낼 수 있다.

사실확인서 서명이 불리한 증거로 작용해 패소하는 사례를 접하면 변호사도 속상하다. 물론 사실확인서에 서명을 거부하는 것이 대단한 용기가 필요하고 사실상 어려운 일이라는 것은 잘 알고 있다. 그러나 현지조사를 받는 것도, 향후 행정처분을 받는 것도 전부 의료인 본인이기 때문에 신중할 것을 거듭 강조하고 싶다.

사실확인서는 통상 복지부 직원이 내용을 불러주고 의사가 자필로 기재하게 하거나, 미리 작성한 내용에 서명만 하라는 방식으로 받는다.

이 때 그 내용을 꼼꼼히 확인하고 인정할 수 없는 부분이 있으면 다투어야 한다. 압박감을 느껴 서명하게 되더라도 서명 후 인정할 수 없는 부분을 구체적으로 적으면 향후 대응에 유리하다.

혹시 사실확인서를 받는 과정이나 현지조사 과정에 강압적인 부분이 있었다면 그 내용을 기재하는 것도 도움이 된다.